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这篇综述聚焦青少年子宫内膜异位症，探讨其临床、影像诊断及治疗要点。
青少年子宫内膜异位症：临床见解与影像学考量
在女性健康的领域中，子宫内膜异位症（Endometriosis）是一种不容忽视的妇科疾病。它如同隐藏在身体里的 “捣乱分子”，指的是子宫内膜样组织出现在子宫腔以外的异位位置，常常还伴随着炎症。这种疾病在青少年群体中的诊断情况不容乐观，由于患者和医疗人员对其认知不足，加上家庭和护理人员容易忽视青少年的疼痛诉求，导致它经常被当作盆腔疼痛的原因而被忽视。不过近年来，随着医学的发展，在诊断方式上有了新的变化，从以往主要依靠腹腔镜检查，逐渐向借助影像学诊断转变。这一转变为青少年子宫内膜异位症的诊断和治疗带来了新的希望，下面就让我们深入了解一下其中的奥秘。
临床表现
子宫内膜异位症是一种慢性疾病，异位的子宫内膜腺体和间质在子宫外 “安营扎寨”。在青少年群体里，它可是继发性痛经最常见的 “幕后黑手”。有研究显示，在那些因痛经接受腹腔镜检查，且痛经对非甾体抗炎药和抑制激素治疗都没什么效果的青少年中，竟有 70% 被诊断出患有子宫内膜异位症。
这种疾病的症状表现多种多样。在成年人身上，经典症状是严重的痛经，还常伴有黄体期盆腔疼痛。但患者的症状远不止这些，从慢性的每日疼痛，到性交疼痛（dyspareunia），再到周期性的肠道和膀胱症状，甚至不孕不育都可能与之相关。而青少年患者的症状又有其独特之处，非周期性疼痛或月经间期疼痛是他们常见的抱怨。有回顾性研究发现，超过 90% 的青少年子宫内膜异位症患者会抱怨非周期性疼痛，62% 的人则同时有非周期性和周期性疼痛。除此之外，他们还可能出现月经不规则、月经量过多、性交疼痛和恶心等症状。值得注意的是，10 - 19 岁的青少年和年轻成年人，比年龄更大的患者更容易报告较高的疼痛评分，这也意味着他们承受着更大的痛苦。
诊断延迟
在青少年群体中，子宫内膜异位症的诊断延迟是一个普遍存在的问题，这背后涉及患者和临床医生两方面的因素。青少年往往要比成年人多等三倍的时间才会去寻求医疗帮助。很多因素导致青少年把自己经历的疼痛程度 “正常化”。年纪小的青少年常常会因为害羞，不太愿意和家人或朋友分享自己月经相关的信息。他们没有意识到自己感受到的疼痛是不正常的，社会普遍观念让他们觉得月经期间的疼痛是正常现象。而且，临床医生在询问青少年病史时，了解疼痛对他们上学和课外活动的影响非常重要，因为患有子宫内膜异位症的青少年缺勤率明显更高，这严重影响了他们的生活质量，导致社交活动减少，在这个敏感的成长阶段容易产生孤独感。另外，这些青少年还更容易出现焦虑、抑郁等心理健康问题，经常使用止痛药，并且会避免运动。
从临床医生的角度来看，他们相比成年人，更不容易考虑青少年患有子宫内膜异位症的可能性。青少年子宫内膜异位症的临床表现和成年患者有所不同，而且在盆腔检查和超声检查时也没有特异性的发现，这很容易误导医生。与成年患者相比，青少年患者的盆腔检查结果往往相对 “正常”，不容易发现盆腔肿块或结节。另外，疾病常见的发生部位，比如后陷凹和子宫骶韧带，在没有性经历的青少年患者身上很难通过体格检查进行评估。所以，临床医生不太会给青少年安排盆腔超声检查，也不太愿意推荐诊断性腹腔镜检查，毕竟在这么年轻的患者身上，腹腔镜检查可能被认为是一种比较激进的诊断手段。然而，腹腔镜检查对于青少年子宫内膜异位症的诊断至关重要，因为大多数患者的病变比较表浅，通过影像学检查很难发现。而且，青少年的子宫内膜异位症病变在腹腔镜下往往没有典型的粉末状、黑色或棕色的子宫内膜组织外观，常常表现为清亮、白色或小的出血性病变，这些不典型的病变会产生大量的前列腺素，引发剧烈疼痛，很容易被妇科医生忽视。
诊断性影像学考量
是否需要进行影像学检查，要综合患者的病史和体格检查来判断。对于症状比较轻的痛经患者，通常不需要常规进行影像学检查。在评估有子宫内膜异位症症状的青少年时，详细询问病史是第一步，包括疼痛的类型、位置、是否与月经周期有关、家族中是否有子宫内膜异位症病史、是否有阻塞性生殖道畸形、初潮时间是否过早、月经周期是否过短，以及是否使用过避孕药来治疗严重痛经，还有可能的诱发因素等。
对于怀疑患有子宫内膜异位症的青少年患者，标准的影像学评估首先是经腹盆腔超声检查，这在没有性经历的年轻患者中被视为一线检查方法。虽然经腹超声在评估子宫内膜异位症方面有一定的局限性，但它可以排除其他引起疼痛的原因，比如附件肿块或先天性畸形。另外，经腹超声也能发现一些类型的子宫内膜异位症，像子宫内膜异位囊肿（endometriomas），不过这种情况在青少年群体中相对较少见。
在进行完经腹超声检查后，可以考虑进行经阴道超声（TVUS）检查。经阴道超声在评估女性盆腔，尤其是识别子宫内膜异位症方面，要比经腹超声更有优势。但它是一种比较敏感的检查方式，在给青少年进行这项检查时需要谨慎考虑。对于没有性经历的青少年患者，经阴道超声不太常用，即使是有性经历的患者，也可能会因为这项检查感到焦虑和不适。不过，作为一种 “金标准” 技术，在和患者充分讨论风险和益处后，还是可以为育龄女性提供这项检查。在某些情况下，对于没有性经历的患者，还可以考虑经直肠或经会阴超声检查。
由于经腹超声在评估深部子宫内膜异位症方面价值有限，而经阴道超声又存在一些潜在问题，磁共振成像（MRI）就成为了评估青少年痛经的有力工具。经过适当的准备，大多数青少年都能够耐受 MRI 检查，而且不需要麻醉。另外，青少年子宫内膜异位症患者比以前认为的更容易发生深部子宫内膜异位症，而 MRI 在评估深部子宫内膜异位症方面要比超声更有优势。MRI 是一种无创检查，能够在不使用辐射的情况下，清晰地显示软组织细节。在给青少年进行盆腔 MRI 检查时，可以选择不使用静脉造影剂，也可以使用。青少年患者一般能够耐受静脉置管。阴道造影剂（水凝胶）可以提高子宫内膜异位症，尤其是深部子宫内膜异位症的检测率，但青少年患者可能会觉得使用这种造影剂不舒服或者有侵入性。如果患者拒绝或无法自行插入造影剂，也仍然可以进行 MRI 检查。在检查前禁食至少 4 小时，或者使用肠道蠕动抑制剂，有助于减少肠道运动产生的伪影。除了常规的 MRI 检查方案，还有一种简化方案，利用容积 T2 - W 3D SPACE 和 T1 - W Vibe Dixon 轴位平扫脂肪抑制图像，这种简化方案对于年龄较小或容易焦虑的患者可能更有用，还能缩短整体检查时间。
如果影像学检查结果为阴性，而且患者对临床治疗没有反应，那么对于青少年子宫内膜异位症的诊断，腹腔镜检查仍然是参考标准，并且可以在诊断的同时进行治疗。影像学检查能够帮助青少年患者更早地得到诊断和治疗，减少诊断延误，还能为手术前的规划和管理提供帮助，对于病情比较严重的患者，可能需要多学科团队的协作。
影像学表现
子宫内膜异位症的表型会随着患者的年龄增长而发生变化。虽然青少年可能会出现浅表性子宫内膜异位症、深部子宫内膜异位症或卵巢子宫内膜异位囊肿，但与年龄较大的患者相比，青少年患者中浅表性疾病的比例更高，而深部子宫内膜异位症和子宫内膜异位囊肿的比例在 24 岁以后会逐渐增加。有一项针对 20 岁以下患者的 MRI 研究发现，MRI 上显示的子宫内膜异位症患病率会随着年龄的增长而线性增加。在这项研究中，15 岁以下的患者中，只有 4.7% 出现了宫颈后病变（子宫骶韧带和阴道后壁）；15 - 18 岁的患者中，这一比例上升到 30%；18 - 20 岁的患者中，更是高达 65%。15 岁以下的患者中没有发现直肠乙状结肠病变，研究队列中也没有发现膀胱或输尿管病变。在参与研究的患者中，20.7% 出现了卵巢子宫内膜异位囊肿。
浅表性子宫内膜异位症是指子宫内膜异位组织沿着腹膜或器官表面生长，没有向腹膜下延伸。这些病变通过腹腔镜检查能够比较容易地发现，但在影像学检查中通常不容易被识别。有证据表明，在经阴道超声检查时，浅表性子宫内膜异位症可能表现为特征性位置（比如子宫骶韧带）处小于 5mm 的低回声结节，但这种结节的检测结果依赖于操作人员的技术水平，经腹超声则尚未有发现浅表性子宫内膜异位症的相关描述。在 MRI 检查中，浅表性疾病在 T1 加权（T1W）图像的特征性位置上可以表现为高信号灶。
卵巢子宫内膜异位囊肿是卵巢的囊性病变，里面含有不同时期的血液成分。通过超声检查和 MRI，根据美国放射学院（ACR）卵巢报告和诊断系统（O - RADS）的描述，能够识别出这些具有特征性影像学表现的囊肿。在超声检查中，病变可以是单房的，也可能有几个内部间隔。子宫内膜异位囊肿的囊液具有均匀、低水平回声的特点，有时被称为 “磨砂玻璃样回声”。囊肿的内壁应该是光滑的，囊壁内可能会观察到点状高回声灶。在多普勒成像中，囊肿内部没有血流信号。在 MRI 检查中，子宫内膜异位囊肿的内容物在 T1W 图像上呈均匀高信号。囊液在 T2 加权（T2W）图像上呈低信号或中等信号，常被称为 “T2 阴影”，可以是均匀的，也可以是渐变的。在 T2W 图像上，子宫内膜异位囊肿可能有低信号结节或线性壁内灶，这些结节或灶在增强扫描时不会强化。囊肿的扩散信号也各不相同，可能存在间隔，但间隔也不应该强化。
深部子宫内膜异位症通常是多灶性的，而且倾向于出现在盆腔的特定位置。子宫骶韧带是从子宫颈后（子宫隆凸）向后延伸至骶骨的一对子宫悬韧带，是青少年深部子宫内膜异位症最常见的发生部位。深部子宫内膜异位症病变在经腹超声检查中不太容易被发现，但经阴道超声诊断深部子宫内膜异位症已有较多的相关报道，诊断时通常关注子宫内膜异位症的直接或间接影像学表现。直接影像学表现是指在子宫内膜异位症的特征性位置（如子宫骶韧带、子宫浆膜、直肠乙状结肠区域、膀胱和阴道）观察到与异位子宫内膜样组织相对应的超声表现，通常为低回声结节或低回声增厚区域，边界可以是光滑的，也可以是不规则或呈毛刺状的，病变内部可能会观察到高回声或囊性灶。间接表现则是深部子宫内膜异位症植入物导致的超声观察结果，但并不直接对应病变，比如子宫固定后倾、卵巢位置异常以及肠袢与子宫的牵拉等。在子宫后壁与直肠、子宫前壁与膀胱以及双侧卵巢水平进行滑动操作时，如果观察到结构之间的滑动异常，也可以为子宫内膜异位症提供间接证据。
在青少年中，深部子宫内膜异位症通常通过 MRI 来诊断。MRI 上深部子宫内膜异位症的影像学表现已经有比较详细的描述。在 T2W 图像上，与肌肉相比，深部子宫内膜异位症病变呈低信号。病变可以是结节状的，也可以表现为沿着结构的增厚，病变表面可以是光滑的，也可以是不规则或呈星状的。在 T1W 或 T2W 图像上，病变可能伴有高信号灶，也可能没有，这些高信号灶被认为与腺体内膜样组织区域相对应。宫颈后区域（包括子宫隆凸、子宫骶韧带和阴道后壁）是青少年深部子宫内膜异位症最常见的发生部位。目前对于子宫骶韧带厚度的诊断标准还没有达成完全一致的意见，一般认为厚度小于 3mm 时，子宫骶韧带可能是正常的；厚度在 3 - 5mm 时，结果不确定。ENDOVALIRM 小组提出了近端子宫骶韧带疾病（距离子宫隆凸 2cm 以内）的诊断标准，包括子宫骶韧带规则或不规则增厚（>5mm）、在两个平面上都能看到的韧带结节、韧带的不规则回缩，以及无论是否有增厚，子宫骶韧带上出现的出血灶。在青少年中，直肠乙状结肠深部子宫内膜异位症的发生率较低，这种类型的深部子宫内膜异位症通常与宫颈后疾病相连，会导致直肠乙状结肠壁增厚，呈现出扇形或 “蘑菇帽” 样的特征性外观。
子宫内膜异位症与先天性女性生殖道畸形
子宫内膜异位症常常与先天性女性生殖道畸形同时出现，它和各种苗勒管（Mullerian）畸形都有关系。最近的一项荟萃分析表明，在有阻塞性苗勒管畸形的人群中，子宫内膜异位症的发生率（47%）明显高于没有阻塞的苗勒管畸形人群（19%）。研究还发现，非阻塞性苗勒管畸形人群中子宫内膜异位症的发生率（23%）略高于没有畸形的人群（21%）。在先天性生殖道畸形的情况下，卵巢子宫内膜异位囊肿和深部子宫内膜异位症的诊断表现和影像学标准并没有不同。如果发现盆腔肿块或泌尿生殖系统畸形，就应该提高对阻塞性苗勒管畸形和相关子宫内膜异位症的警惕。目前还不清楚在有这些畸形的个体中，深部子宫内膜异位症的位置是否存在差异。
治疗
子宫内膜异位症的治疗策略包括药物治疗和手术治疗，通常需要多种方式结合，多学科协作。
- 激素管理：使用复方激素避孕药或孕激素进行激素抑制，仍然是治疗子宫内膜异位症的药物治疗基石，一般作为原发性痛经的初始治疗方法。不过要注意，药物治疗只能起到抑制作用，不能根治，它无法消除子宫内膜异位囊肿或深部病变，只是通过抑制排卵，创造局部低雌激素状态，来防止子宫内膜异位囊肿的发展或生长。虽然口服避孕药可以缓解症状，但并不能阻止深部疾病的进展，也不能避免未来不孕的可能性。治疗方案的选择要考虑很多因素，比如患者的生活方式、是否有其他疾病、对药物的耐受性（比如能否吞服药片），以及是否愿意尝试药物治疗等。复方口服避孕药通常是一线治疗药物，因为它耐受性较好，也比较容易获得。为了达到闭经的效果，一般建议持续服用。当雌激素存在使用禁忌，或者患者希望避免雌激素带来的不良影响时，单纯孕激素的治疗方案可能更合适。对于难治性病例，可以考虑使用促性腺激素释放激素（GnRH）类似物，包括激动剂和拮抗剂。但由于青春期是骨骼发育的高峰期，而 GnRH 类似物会导致骨质流失，所以在没有明确诊断为子宫内膜异位症，并且一线药物治疗无效的情况下，不应该轻易使用。如果使用 GnRH 类似物进行治疗，为了保持骨矿物质含量，应该同时进行激素补充治疗，比如使用醋酸炔诺酮和共轭雌激素。如果经过 3 - 6 个月的药物抑制治疗后，疼痛仍然持续，就应该考虑进行诊断性腹腔镜检查，以便明确诊断并进行病灶切除。
- 手术干预：当药物治疗无效，或者患者无法耐受药物治疗，又或者患者希望得到明确诊断时，就需要考虑手术治疗。对于青少年患者，腹腔镜手术的目的是确认诊断、切除病灶以减轻疼痛，同时尽可能保留生育功能。术前的影像学检查对于手术规划和患者咨询非常关键，手术的效果很大程度上取决于医生的专业水平。专门从事子宫内膜异位症治疗的妇科医生，在诊断、病变处理、缓解症状和保留生育功能等方面能够提供更好的治疗效果。在手术前，尤其是对于双侧子宫内膜异位囊肿的患者，要优先讨论生育功能的保留问题，因为手术后卵巢储备功能可能会受到负面影响。
在手术过程中，对盆腔和上腹部进行全面的检查至关重要，这样才能确保发现所有的病变。为了能够充分暴露子宫和相邻结构，以便进行完整的评估，通常需要多个手术切口。医生要特别关注影像学检查中发现的可能存在病变的区域。另外，如果在影像学检查中发现了子宫内膜异位囊肿，那么有超过 90% 的可能性在其他部位也存在子宫内膜异位症，所以医生在手术时要做好处理其他切除区域的准备。与成年患者不同，青少年群体的浅表性子宫内膜异位症病变往往有独特的表型外观，比如在腹膜上表现为白色植入物、清亮的囊泡状病变或小的出血区域，而成年患者通常是特征性的红棕色病变或黑色、蓝色、灰色的 “粉末烧伤” 样病变。腹膜袋，也被称为 Allen - Master 窗，可能与子宫内膜异位症有关，在手术时应该从底部翻转并切除。大多数青少年通过腹腔镜检查被诊断为早期（I 期或 II 期）子宫内膜异位症，晚期（III 期或 IV 期）疾病相对较少见。
关于腹腔镜下消融术和切除术治疗子宫内膜异位症病变，目前还存在争议，这主要是因为在青少年群体中缺乏高质量的研究数据。切除病变是更理想的治疗方法，它可以进行病理检查，确认病变是否完全切除至正常组织水平，还能处理关键结构（如肠道、膀胱和输尿管）上的病变。如果患者进行全身麻醉接受腹腔镜手术，还可以考虑在术中同时放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG - IUS）进行术后激素治疗，这样可以避免青少年患者在门诊进行放置操作时的痛苦。术后激素治疗已经被证明可以减少复发，减缓疾病进展，对青少年患者有益。
由于青少年子宫内膜异位症患者的症状多样，而且疼痛来源复杂，常常与多种妇科和非妇科疾病的症状重叠，再加上对这种疾病的认识不足，很容易导致诊断延误。在治疗过程中，往往需要多学科团队的参与，这个团队可能包括疼痛专家、心理健康专家、物理治疗师和功能医学专家等。一些辅助或替代治疗方法，比如针灸，可能有助于缓解慢性盆腔疼痛。学校辅导员或社会工作者的参与也很有帮助，他们可以帮助患者找到支持资源，减少<
