综述：重症监护病房中严重急性脑病的管理：法国重症监护医学学会的专家共识声明

这篇共识声明聚焦 ICU 中严重急性脑病（SAE），涵盖诊断、监测、预后评估及管理等多方面建议。

　　

引言

急性脑病是一种起病迅速（通常在数小时至数天内，少于 4 周）的脑部病理生物学过程，临床表现为谵妄或昏迷，这两种症状均意味着患者认知状态相较于基线发生了改变。除此之外，根据病因不同，患者还可能出现癫痫发作、运动障碍和自主神经功能障碍等症状。急性脑病常与急性全身性疾病相关，比如败血症、代谢紊乱、中毒或戒断综合征等；不过，它也可能是由感染、炎症、代谢或血管性病因引发的急性脑部疾病的一个指示信号。由于急性脑病对患者生命健康危害极大，可能导致患者住院时间延长、出现持续性神经后遗症，影响幸存者的生活质量，因此制定相关诊疗规范迫在眉睫。

本专家共识旨在针对需要在重症监护病房（ICU）接受治疗的严重急性脑病（SAE）患者，提出诊断、管理和预后评估方面的建议。不过，这些建议并不适用于因头部创伤、急性脑血管疾病（如蛛网膜下腔出血、脑出血）以及心脏骤停复苏成功后引发的脑病，因为针对这些特定疾病已有先前的相关建议。

方法

这些建议是由法国重症监护学会（SRLF）召集的专家小组共同努力的成果。组织委员会与协调员协商确定关键问题后，专家们被分配去解答各自负责的问题，这些问题均按照 PICO 格式（患者、干预措施、对照、结局）进行构建。

对于每一篇引用的文献，根据其研究设计来定义证据等级，同时还会考虑研究的方法学质量对该等级进行调整。综合各文献的证据等级、不同研究结果的一致性、证据的直接或间接性质以及成本分析，来确定每个终点的总体证据等级。

根据证据等级制定相应的推荐意见，“强” 总体证据等级对应 “强” 推荐（必须做、禁止做等，GRADE 1 + 或 1-）；“中等”“低” 或 “极低” 总体证据等级则产生 “可选” 推荐（可能应该做、可能不应该做等，GRADE 2 + 或 2-）。若文献缺失或不足，则由专家意见来补充。

专家们对提出的建议逐一进行讨论，每位专家会使用 1 - 9 分的量表对每个建议进行单独评分，9 分表示完全同意，1 分表示完全不同意。集体评分依据 GRADE 网格方法确定，只有获得 70% 专家同意的建议才能最终被采纳。若未达成强烈共识，则重新制定并重新评分建议，直至达成共识。

研究主要围绕四个方面提出建议：诊断方法、神经监测的适应证和方法、觉醒和神经后遗症的预后评估以及管理（不包括病因治疗）。通过 PubMed 上的 MEDLINE 和 Cochrane 数据库进行文献检索，检索时间范围为 2000 - 2023 年，且仅限于成人研究，分析时优先关注近期数据，涵盖荟萃分析、随机试验到观察性研究等多种类型。

结果

通过专家工作的综合以及 GRADE 方法的应用，最终形成了 39 条建议。在这 39 条正式建议中，1 条具有高证据等级（GRADE 1+），10 条证据等级较低（GRADE 2 + 或 2-），另外 28 条建议则基于专家共识，无法应用 GRADE 方法评估。经过两轮评分和修订，所有 39 条建议均达成了强烈共识。

诊断方法

1. ICU 入院标准：除了病因可快速逆转的情况外，出现昏迷特征、呼吸控制异常、上气道保护问题或并发器官衰竭的 SAE 患者，可能需要入住 ICU；对于出现自主神经功能障碍的 SAE 患者，专家也建议收入 ICU。
2. 脑成像检查：在病因不明确时，急性期可进行非增强头部计算机断层扫描（CT），以排除颅内出血或脑梗死；若患者处于昏迷状态或有脑干受累迹象，则建议同时进行头部 CT 和 Willis 环血管造影 CT，排查基底动脉闭塞；若 SAE 持续存在，且临床、生物学和影像学检查均无法明确病因，或即便明确病因但病情无改善，专家建议进行脑部磁共振成像（MRI）检查，且进行 MRI 时，应常规包括扩散加权序列，以便检测出由感染、代谢和中毒等原因引起的特定异常。
3. 脑电图检查：SAE 患者应尽快进行标准脑电图检查，以排除非惊厥性癫痫发作或非惊厥性癫痫持续状态；同时，专家建议系统评估脑电图对刺激的反应性，以及是否存在提示特定病因的异常。
4. 实验室检查：专家建议常规测量毛细血管血糖，并通过血样进行验证，以排除低血糖；实验室检查应根据病史和流行病学数据依次进行。
5. 腰椎穿刺：在没有禁忌证的情况下，若 SAE 患者存在免疫功能低下、发热、脑膜刺激征、影像学或脑电图提示脑炎等情况，应进行腰椎穿刺；进行腰椎穿刺时，应先进行一线检查，若结果为阴性或存在提示特定病因的线索，则进行二线检查；此外，在存在局灶性神经功能缺损、脑疝迹象或癫痫发作时，专家建议先进行脑成像检查，再进行腰椎穿刺，以降低并发症风险。

神经监测的适应证和方法

1. 临床评分的应用：SAE 患者应使用合适的谵妄评分（如 CAM - ICU 或 ICDSC）或昏迷评分（如 GCS 或 FOUR 评分）来指导诊断和治疗；对于由酒精戒断综合征引发的 SAE 患者，应使用特定评分来监测和调整治疗；同时，专家不建议仅依靠临床评分来调整 SAE 患者的诊断和治疗，对于临床表现为长期昏迷的 SAE 患者，可使用修订版昏迷恢复量表（CRS - R）来跟踪意识变化。
2. 其他监测手段的应用：临床评分经培训后可由辅助医疗团队使用，以加强监测；对于 SAE 患者，可考虑进行经颅多普勒检查，结合其他诊断工具（尤其是影像学检查）来检测颅内高压；若 SAE 患者临床病情没有迅速改善，可进行脑电图监测，以排查是否存在未控制或叠加的脑部损伤因素；对于并发昏迷和 / 或由炎症或感染引起的 SAE 患者，建议进行 24 - 72 小时的连续视频脑电图监测，而非标准脑电图，以排除非惊厥性癫痫发作或非惊厥性癫痫持续状态；专家不建议常规对 SAE 患者进行有创颅内压监测，可根据具体情况，与神经重症监护中心专家讨论是否进行该项监测；目前不建议在 SAE 患者初始治疗中使用脑血氧监测；同时，应监测 SAE 患者的全身继发性损伤，以减少继发性脑损伤的发生，改善预后。

觉醒和神经后遗症的预后评估

1. 临床评分的作用：对于表现为谵妄的 SAE 患者，至少每天进行 CAM - ICU 评分（用于量化谵妄持续时间和确定其表型）和镇静评分（RASS）监测，有助于评估谵妄发作对患者生命和认知功能的预后；对于表现为昏迷的 SAE 患者，优先使用 FOUR 评分（镇静患者可结合 BRASS 评分）来评估昏迷深度和脑干反应；对于意识持续受损（持续时间不明确）的 SAE 患者，可使用 CRS - R 评估意识恢复情况和功能预后；对于由肝性脑病或自身免疫性脑炎引起的 SAE 患者，应分别使用 West - Haven 评分和 CASE 评分来评估预后。
2. 其他评估手段的作用：不建议常规使用自动瞳孔测量法评估 SAE 患者的预后；对于 SAE 患者，除特定病因（如感染性或自身免疫性脑炎、PRES）外，不建议系统使用 MRI 评估预后；对于由感染性或自身免疫性脑炎、PRES 引起的 SAE 患者，可考虑使用脑 MRI 评估预后；脑电图应常规用于评估 SAE 患者的生命和功能预后；目前不建议测量血液生物标志物（如氨、神经元特异性烯醇化酶、蛋白 S100b、神经丝轻链、脑源性神经营养因子、N 端前 C 型利钠肽原以及抗炎细胞因子、C 反应蛋白、降钙素原等）来评估 SAE 患者的长期生命或神经功能预后。

管理（不包括病因治疗）

1. 药物管理：在有多种药物选择时，应优先选择神经毒性较低、治疗指数高且半衰期短的药物；根据患者肝肾功能调整药物剂量，并监测具有神经毒性药物的血浆浓度；对于需要二级镇痛的 SAE 患者，不建议使用奈福泮或曲马多；在机械通气时需要镇静的 SAE 患者，除特殊情况外，应优先选择苯二氮?类以外的药物，以预防谵妄和延迟苏醒。
2. 非药物措施：对于临床表现为谵妄的严重 SAE 患者，专家建议使用 “ABCDEF” 集束化护理措施，以减轻谵妄负担。“ABCDEF” 集束化护理措施包括评估、预防和管理疼痛，实施自主唤醒试验（SAT）和自主呼吸试验（SBT），合理选择镇痛和镇静药物，评估、预防和管理谵妄，早期活动和锻炼，以及促进家属参与和赋权等多个方面，虽缺乏随机对照研究验证，但在大型多中心观察性研究中显示出对改善患者结局的积极作用。

结论

本专家共识声明为 ICU 中 SAE 患者的护理提供了一个结构化框架，旨在提高护理的一致性和质量。通过将高质量证据与专家意见相结合，为应对 ICU 中急性脑病的复杂问题提供了一种实用方法，有助于推动患者护理的最佳实践，并为该领域未来的研究提供便利。