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本文通过范围综述，探讨 Caplan 和 Gordon 框架在心理健康预防中的应用，为相关研究和实践提供参考。
# 心理健康预防分类的范围综述：审视卡普兰（Caplan）和戈登（Gordon）预防框架的应用（2018 - 2024）
一、引言
在全球范围内，心理健康问题愈发严峻，像新冠疫情、气候变化、经济不稳定以及武装冲突等，都使精神障碍的负担不断加重。心理健康状况，比如抑郁、焦虑和与压力相关的障碍，不仅给个人带来痛苦，还在社会和经济层面引发了长期的不良后果。因此，制定有效的预防策略来应对不同阶段和人群的心理健康问题，已成为当务之急。
在众多预防策略分类框架中，卡普兰（Caplan）和戈登（Gordon）的框架备受关注。Caplan 框架依据疾病进展阶段，将预防分为初级（primary）、二级（secondary）和三级（tertiary）预防。初级预防针对尚未出现症状的个体，比如开展心理健康教育；二级预防侧重于早期检测和干预，像筛查抑郁症的早期迹象；三级预防则旨在管理已确诊的疾病，例如为慢性精神障碍患者提供康复服务。然而，该框架也存在一些不足，其对预防阶段的划分过于严格，没有充分考虑到心理健康状况的动态变化和重叠性，并且过于依赖疾病的生物学起源，可能会误导公共卫生的重点。
Gordon 框架按照人群风险水平进行预防分类，包括普遍（universal）、选择性（selective）和指示性（indicated）干预。普遍预防面向普通大众，例如开展广泛的心理健康宣传活动；选择性预防针对特定的高危人群，比如来自弱势背景的青少年；指示性预防则针对已经出现心理健康问题早期症状或暴露于已知风险因素的个体。虽然 Gordon 框架在公共卫生风险分层方面应用广泛，但在心理健康领域，由于心理健康问题的复杂性和个体差异，该框架可能面临挑战，难以充分满足实际需求。
除了这两个框架，还有其他相关框架，如美国医学研究所（IOM）预防精神障碍委员会开发的心理健康干预频谱。不过，该频谱侧重于整体的护理连续体，对于单独的预防概念缺乏深入细致的分析。相比之下，Caplan 和 Gordon 的框架能更明确地区分预防策略，在评估临床试验中的预防方法时具有重要意义。尽管已有不少研究探索心理健康干预的预防策略，但专门针对 Caplan 和 Gordon 预防框架在临床试验中应用的全面综述却很少。本范围综述旨在填补这一空白，系统地研究这两个框架在心理健康干预中的应用情况，并探索它们整合的潜力。
二、方法
本次范围综述于 2024 年 6 月至 8 月开展，遵循结构化流程，包括文献的识别、筛选和分析。研究采用 PICo 框架（Population, Intervention, and Context）来指导检索策略，该框架有助于系统全面地识别相关研究，且更适合本综述对预防措施分类的研究目的，与评估干预效果的 PICO 框架有所不同。由于资源限制，本次综述仅检索了 PubMed、Scopus 和 EbscoHost（包括 APA PsycArticles 和 PubPsych）等数据库，未纳入灰色文献，且限定文献语言为英语或德语，仅考虑经过同行评审的临床研究，包括随机对照试验。
在检索过程中，为了提高检索的准确性和相关性，对关键短语使用引号进行精确检索，并将检索范围限定在标题和摘要字段。检索词涵盖了与 Caplan 和 Gordon 框架相关的术语、心理健康相关词汇以及临床研究的限定词，通过布尔运算符连接，确保检索结果既聚焦研究问题，数量又便于管理。
研究的主要问题是：Caplan 和 Gordon 预防框架在 2018 - 2024 年发表的心理健康干预临床试验中是如何应用的，应用过程中有哪些趋势？围绕这个主要问题，还提出了五个子问题，分别涉及框架在临床试验中的应用频率、在不同心理健康领域的应用差异、地理区域的应用特点、时间趋势以及目标人群的人口统计学特征差异等方面。
在研究选择阶段，由两名独立评审人员（JS 和 JG）对文献进行标题、摘要和全文筛选，如有分歧则通过讨论解决，必要时咨询第三名评审人员（AS），最终确定纳入 40 项研究。纳入标准包括：2018 - 2024 年发表、英语或德语撰写、同行评审、属于临床研究且依据 Caplan 或 Gordon 框架对干预措施进行分类、聚焦于促进心理健康且报告心理健康或幸福感结果。排除标准有：2018 年之前发表、非同行评审、非英语或德语撰写、非临床研究、未按上述框架分类、研究人群与心理健康无关或未报告心理健康结果、仅聚焦痴呆或自杀预防（但将自杀预防纳入更广泛心理健康策略且主要关注一般心理健康结果的研究除外）。
数据提取采用标准化模板，重点记录研究的关键特征，包括作者、标题、发表年份等多个方面。由两名评审人员（JS 和 JG）独立进行数据提取，提取前先对 5 项研究进行预校准，以保证一致性。对提取的数据进行定性和定量综合分析，定性分析采用主题分析法，定量分析则关注预防框架及其类型的应用频率、研究的地理和时间分布等，由于是范围综述，未对研究质量进行正式的批判性评价。
三、结果
3.1 Caplan 和 Gordon 框架的应用分布
在纳入的 40 项研究中，6 项应用了 Caplan 框架，30 项应用了 Gordon 框架，3 项基于 Gordon 框架进行了分类调整，仅有 1 项同时应用了两个框架，这表明两个框架的互补使用较为罕见。从具体预防类型来看，Gordon 框架在普遍预防（15 项）和指示性预防（12 项）中应用更为频繁，而 Caplan 框架主要用于初级预防（4 项）。
3.2 研究的地理分布和类型
这些研究的数据来自 19 个不同国家，分布在四大洲，其中德国（8 项）、美国（8 项）和荷兰（6 项）的研究数量较多。部分研究在多个国家收集数据。Caplan 框架在三个大洲的五个国家有应用，Gordon 框架则在四大洲的所有 19 个国家均有应用。40 项研究中，30 项为随机对照试验，10 项为其他设计的临床试验。
3.3 时间趋势
2018 - 2024 年期间，Gordon 框架的应用更为频繁。研究活动在 2020 年和 2021 年达到高峰，每年有 8 项研究。普遍预防在 2020 年应用最多，指示性预防在 2019 年应用最多。Caplan 框架的应用相对较少，在 2022 年达到峰值，且主要集中在初级预防。到 2022 年，仅有 1 项研究涉及三级预防。
3.4 心理健康维度
研究通常会在干预中考察多个心理健康维度，平均每项研究考察 2.2 个维度。焦虑和抑郁在应用 Gordon 普遍和指示性预防方法的研究中经常被评估，反映了对普通人群和高危个体的关注。压力不仅在普遍和指示性预防中被提及，在初级和二级预防的结合中也常被关注，强调了在不同人群中促进应对策略的重要性。幸福感和生活质量在各类研究中均有涉及，尤其是那些结合不同预防类型或框架的研究。
3.5 目标人群的人口统计学特征
研究涵盖了广泛的人口群体。16 项研究聚焦儿童和青少年，其中多数按 Gordon 框架被归类为普遍预防。6 项研究以大学生为对象，多数属于 Gordon 框架下的指示性预防。7 项研究关注在职成年人，对预防框架没有明显偏好。8 项研究针对未明确具体特征的成年人，多数应用 Caplan 的初级预防分类。2 项研究涉及父母和子女或青少年，均为 Gordon 框架下的普遍预防。还有 1 项研究关注老年人，属于 Gordon 框架下的指示性预防。总体而言，Caplan 框架主要应用于针对成年人和在职人群的研究。
四、讨论
本研究发现，Caplan 和 Gordon 预防框架在实际应用中大多是相互独立的，尽管它们在疾病预防方面具有互补性。仅有一项研究同时使用了两个框架，但在该研究中对两个框架的概念区分并不明确，这反映出在实际应用中对两者的区别认识不足，限制了它们在整体预防策略中发挥协同作用。
虽然 Gordon 框架的应用频率高于 Caplan 框架，但这并不意味着其具有优势。研究未发现基于地区差异、人口统计学因素或时间趋势的系统性偏好。不过，在结果选择上存在一定规律，宽泛的心理健康结果多在初级和普遍预防中评估，而焦虑、抑郁和压力等具体结果在几乎所有预防级别中都有涉及。由于本综述未评估干预效果，所以无法判断两个框架在改善心理健康结果方面的相对有效性。
框架的选择可能受到研究社区的熟悉程度和学科传统的影响。Gordon 框架与公共卫生策略契合，在学校和社区项目等大规模干预中具有优势，但在临床环境中可能需要更精确的应用。Caplan 框架则更常用于临床和医疗保健环境，专注于特定心理健康结果和有针对性的干预，但可能忽视更广泛的社会和环境因素对心理健康的影响。Gordon 框架在公共卫生文献中的高曝光度，也可能是其在研究和实践中更广泛应用的原因之一。
框架的应用会影响心理健康预防项目的设计和实施，同时项目的设计也可能决定框架的选择。Gordon 框架的风险分类有助于制定结构化和可扩展的预防措施，但难以应对心理健康症状随时间的波动。而 Caplan 的疾病阶段模型可以弥补这一不足，通过整合两个框架，预防策略能够更好地适应不同人群的风险和症状变化，提高预防效果和适应性。
研究还发现 Caplan 和 Gordon 框架在不同人口群体中的应用没有明显规律，这体现了它们的灵活性和适应性。时间分析显示，2020 - 2021 年研究活动达到高峰，随后在 2022 年有所下降，可能与新冠疫情的影响有关。疫情虽然导致研究活动减少，但也凸显了心理健康干预的重要性，未来可能会促使更多研究将两个框架结合，以应对全球心理健康挑战。
五、协同应用的潜力
本综述的一个重要发现是 Caplan 和 Gordon 框架的整合不足，而将两者结合可以创建更全面和适应性更强的预防方法。下面通过两个例子来说明这种整合的实际益处。
5.1 示例 1：职场心理健康预防项目
假设一个公司实施多层次的预防策略。首先，根据 Gordon 的风险模型对员工进行分类，然后依据 Caplan 的疾病阶段方法，根据症状严重程度调整干预措施。普遍预防阶段，所有员工都可以使用一款提供减压工具（如正念练习和心理教育）的心理健康应用程序，并通过该应用进行简短的心理健康筛查。没有症状的员工继续接受初级预防措施，以增强心理韧性；出现早期症状的员工则进入二级或三级干预阶段。
对于选择性预防，重点关注高压力岗位的员工，对他们进行优先筛查和额外预防措施。没有症状的员工使用与普遍预防类似的资源，有早期症状的员工接受互动式认知行为训练等二级预防措施，症状严重的则接受三级预防，如结构化的主管检查或职场咨询。
指示性预防针对已经出现明显心理困扰的员工，引导他们接受二级或三级预防措施，如专业咨询或康复项目。这个职场预防项目展示了 Gordon 框架如何进行风险分层，合理分配资源，而 Caplan 模型则根据症状严重程度优化干预措施，两者结合使预防策略既具有可扩展性又精准有效。
5.2 示例 2：实践中的结构化预防 ——RV Fit 心理健康项目
德国中部养老金保险公司实施的 RV Fit 心理健康项目是整合两个框架的实际案例。该项目运用 Gordon 框架对参与者进行风险分类，确定不同的参与途径。指示性预防途径针对康复申请被拒且有特定精神健康诊断的个体；选择性预防途径针对因特定精神健康状况连续病假 14 天的员工；普遍预防途径则向公众开放。
在参与者进入项目前，选择性和普遍预防途径的人员需进行筛查，确保症状严重程度符合项目的二级预防重点，不适合的人员会被转介到其他项目。项目实施过程中，依据 Caplan 的疾病阶段模型，对参与者进行全面需求评估，制定个性化预防目标，并提供核心预防模块和个性化模块。
这个项目体现了 Gordon 模型在精准招募不同风险群体方面的优势，而 Caplan 模型则根据症状进展选择合适的预防模块，使干预更具针对性，两者结合为结构化和可扩展的预防策略提供了实践范例。
六、政策与实践意义及未来研究方向
上述示例表明，Caplan 和 Gordon 框架的有效整合可以提升心理健康预防策略。从政策角度看，整合方法有助于优化资源分配，在资源有限的情况下，既能保证广泛的预防覆盖，又能为高风险人群提供精准支持。在实践中，结合两个框架可以强化现有的预防项目，在医疗、学校和职场等环境中实现分层服务，提高早期检测、监测和跟进的效果，降低慢性化和复发的风险。
未来的研究应关注这种整合应用在不同环境和人群中的心理健康效果，包括长期有效性、成本效益以及在不同医疗和职场环境中的可扩展性。采用纵向研究设计和经济评估的研究，将为这些方法的可持续性和广泛影响提供有价值的见解。
七、局限性
本范围综述存在一定的局限性。在研究选择方面，仅检索了特定数据库和限定语言，可能导致部分相关研究遗漏，如未检索 Web of Science 等数据库。此外，排除灰色文献和非同行评审研究，可能使研究结果的范围受限，这些文献在非学术或社区环境中可能包含创新的预防方法。而且，本研究未注册研究方案，影响了研究的透明度和可重复性。不过，研究遵循了既定的范围综述框架，保证了一定的方法学严谨性。
八、结论
本研究强调了 Caplan 的疾病阶段特异性方法和 Gordon 的风险靶向策略作为心理健康预防措施分类框架的重要价值。通过区分疾病阶段和风险水平，预防项目能够更精准地满足特定需求，提高干预的有效性和效率。虽然两个框架各有优势，但目前它们在实际应用中大多相互独立，限制了其协同潜力的发挥。
未来的研究应优先开展试点研究，评估框架整合的实际效果，开发融合两者优势的混合干预措施。采用混合方法或随机对照试验，有助于评估整合框架的可行性和有效性。鉴于全球危机对心理健康的挑战，如新冠疫情，开发灵活、适应性强的预防策略至关重要。研究还应探索可能的障碍，如资源分配和不同预防方法之间的协调问题，以制定更有效的预防项目，满足不同人群的心理健康需求。
