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该综述聚焦糖尿病肾病（DKD），阐述肾活检多样发现与发病机制，对肾病研究意义重大。
# 糖尿病肾病（DKD）肾活检的多样发现及发病机制
在糖尿病的众多并发症中，糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN），也被称为糖尿病性肾脏病（Diabetic Kidney Disease，DKD），是极为常见且严重的一种。一直以来，许多肾脏病学家认为糖尿病患者的肾脏受累表现主要为结节性肾小球硬化，也就是大家熟知的 Kimmelstiel-Wilson 病变。过去，医生们大多依据糖尿病病史等临床信息来诊断 DKD，然而通过肾脏活检进行评估的相关报告却少之又少。
2010 年，Tervaert 糖尿病肾病分类法的发表成为了一个重要转折点。自此之后，糖尿病患者肾脏活检的报告数量显著增加。对活检标本的深入分析发现，除了基于肾小球病变的 Tervaert 分类（从 I 类到 IV 类 ），还存在各种各样其他的病理情况。
在众多的病理发现中，肾小管周围基底膜渗出性病变（Paratubular Basement Membrane Insudative Lesions，PTBMILs）是糖尿病肾病所特有的。当患者持续处于高血糖状态，同时又摄入过多的盐分，就会导致血渗透压升高。血渗透压的计算公式为血清 Na+×2＋血清葡萄糖 / 18＋血清尿素氮 / 2.8 。升高的血渗透压会刺激机体产生口渴感，促使患者大量饮水，进而造成液体负荷过重，引发全身性水肿。随着循环血容量的增加，血清中的各种成分会涌入肾小球血管内皮，这一过程被认为是诱发 PTBMILs 的重要原因。
除了 PTBMILs，肾活检还发现了极血管病变（polar vasculosis）。这种病变同样是糖尿病肾病肾脏病理变化中的一部分，虽然其具体的发病机制尚未完全明确，但它在糖尿病患者肾脏病变中的出现，提示着肾脏的微血管结构和功能可能受到了更为复杂的影响。极血管病变可能与糖尿病引发的血管内皮功能障碍、血液流变学改变以及局部的炎症反应等多种因素相关。在糖尿病的长期影响下，肾脏血管的结构和功能逐渐发生异常，极血管作为肾脏微血管系统的一部分，也难以幸免，进而出现病变。
随着新型药物在糖尿病治疗中的广泛应用，新型药物相关性肾病也逐渐引起了人们的关注。例如钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（Sodium–Glucose Transport Protein 2 Inhibitors，SGLT2i）和二肽基肽酶 - 4 抑制剂（Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors，DPP - 4i），这些药物在有效控制血糖的同时，也可能对肾脏产生一定的影响。SGLT2i 通过促进尿糖排泄来降低血糖，但这一过程可能改变肾脏的血流动力学，影响肾小管的重吸收功能，进而引发肾脏的病理变化。DPP - 4i 则可能通过影响体内的一些代谢途径和信号通路，间接对肾脏造成损伤。不过，目前对于新型药物相关性肾病的具体机制和临床特征还需要更多的研究来深入探索。
Tervaert 分类法中的 I 类糖尿病肾病主要表现为肾小球基底膜（Glomerular Basement Membrane，GBM）增厚。在疾病早期，这种增厚可能并不明显，但随着病情的进展，GBM 会逐渐变得越来越厚。GBM 是肾小球滤过屏障的重要组成部分，它的增厚会影响肾小球的滤过功能，导致一些小分子蛋白质开始漏出到尿液中，这也是糖尿病肾病早期出现微量白蛋白尿的重要原因之一。
II 类糖尿病肾病又进一步分为 IIa 和 IIb 两个亚类。IIa 类表现为轻度系膜增生，肾脏系膜细胞和系膜基质开始增多。系膜细胞在正常情况下对于维持肾小球的结构和功能起着重要作用，但在糖尿病的影响下，系膜细胞会异常增殖，合成过多的系膜基质，导致系膜区增宽。IIb 类则表现为重度系膜增生，系膜区的病变更加严重，系膜基质大量堆积，进一步挤压肾小球毛细血管袢，影响肾小球的血液供应和滤过功能。
III 类糖尿病肾病的特征性表现就是出现 Kimmelstiel-Wilson 结节，也就是前文提到的结节性肾小球硬化。这些结节主要由系膜基质组成，呈嗜酸性，在显微镜下可以清晰地观察到。Kimmelstiel-Wilson 结节的出现意味着糖尿病肾病已经进入了较为严重的阶段，此时肾小球的结构和功能受到了严重破坏，大量蛋白质从尿液中丢失，患者的肾功能也会逐渐下降。
IV 类糖尿病肾病最为严重，表现为弥漫性肾小球硬化。整个肾小球的结构被广泛破坏，大量的肾小球发生硬化，肾脏的滤过功能严重受损，患者会出现大量蛋白尿、水肿、肾功能衰竭等一系列严重的临床表现。
综合来看，糖尿病肾病的肾脏病理变化是复杂多样的。肾活检为我们深入了解糖尿病肾病的病理特征和发病机制提供了重要的依据。通过对肾活检标本的研究，我们不仅能够明确糖尿病肾病的具体病理类型，还可以进一步探索不同病理变化之间的关系以及它们与临床症状和治疗反应的关联。这对于制定更加精准、有效的治疗方案，改善糖尿病肾病患者的预后具有至关重要的意义。同时，对于新型药物相关性肾病等新出现的问题，也需要我们持续关注和深入研究，以便更好地平衡药物治疗的益处和潜在风险。未来，随着研究的不断深入，相信我们会对糖尿病肾病的认识更加全面，为患者带来更多的希望。
