食管闭锁修复术后吻合口狭窄的研究进展

引言

食管闭锁（Esophageal Atresia，EA）是一种严重的先天性消化道畸形，手术修复是主要治疗手段。然而，术后吻合口狭窄（Anastomotic Stricture，AS）是常见且棘手的并发症，严重影响患者生活质量与远期预后。深入探究 AS 的相关问题，对提升治疗效果、改善患者结局意义重大。本综述旨在梳理 EA 修复术后 AS 的常见危险因素，评估当前食管扩张治疗的现状，并介绍针对复发性和难治性狭窄的辅助治疗新进展。

AS 的危险因素

AS 的发病机制是多因素的，其中食管近远端段之间存在显著间隙是关键因素。这种解剖学上的差异会增加吻合口的张力，使得狭窄形成的可能性大幅上升。在手术过程中，食管两端的距离过大，强行吻合会导致吻合部位承受较大的牵拉力。这种持续的张力会影响吻合口处组织的血液供应，使得细胞的营养和氧气获取受限，进而阻碍组织的正常愈合，容易引发瘢痕组织过度增生，最终导致 AS。

除了解剖因素，手术操作技术也对 AS 的发生有重要影响。例如，缝合的间距过大或过小都可能影响吻合口的愈合。间距过大，组织对合不紧密，容易出现愈合不良；间距过小，则可能因局部血液循环障碍，导致组织缺血坏死，增加 AS 的风险。此外，吻合口局部的炎症反应也不容忽视。手术创伤会引发机体的免疫反应，若炎症反应过度或持续时间过长，会刺激成纤维细胞的增殖和胶原蛋白的合成，促使瘢痕组织形成，从而导致 AS。

食管扩张治疗现状

食管扩张是目前治疗 AS 的主要方法，主要包括球囊扩张和探条扩张（bougie dilators）两种技术。然而，现有的证据尚不足以明确哪种技术更具优势。球囊扩张是通过将球囊置于狭窄部位，充气球囊以扩张狭窄段食管。其优点是扩张力较为均匀，对食管壁的压力分布相对一致，能在一定程度上减少食管穿孔等并发症的发生。探条扩张则是利用不同直径的探条逐步扩张食管狭窄处，操作相对简单，在临床应用中也较为广泛。

但两种方法都存在局限性。在实际临床操作中，球囊扩张可能会出现球囊破裂、扩张效果不佳等情况。探条扩张时，若操作不当，容易导致食管黏膜撕裂，增加患者痛苦，还可能引发感染等并发症。而且，无论是球囊扩张还是探条扩张，对于部分患者而言，都可能需要多次重复扩张才能维持食管的通畅，给患者带来了较大的身心负担和经济压力。

复发性和难治性狭窄的辅助治疗

食管支架置入

食管支架置入是一种新兴的辅助治疗手段。对于复发性和难治性 AS 患者，支架置入可通过撑开狭窄段食管，改善食管的通畅性。支架分为多种类型，如金属支架和可降解支架。金属支架具有较好的支撑力，能有效维持食管的扩张状态，但其存在长期留置可能导致食管黏膜损伤、支架移位、再狭窄等问题。可降解支架则具有避免长期异物刺激的优势，在一段时间后可自行降解吸收，减少了后续并发症的发生风险，但目前其支撑强度和降解时间的精准控制仍有待进一步优化。

在临床应用中，食管支架置入的效果因患者个体差异而有所不同。部分患者置入支架后，食管狭窄症状得到明显缓解，能正常进食。但也有部分患者出现了支架相关的并发症，如支架移位导致食管梗阻加重，或者因支架对食管黏膜的压迫，引发黏膜糜烂、出血等情况。

内镜下切开治疗

内镜下切开治疗通过在内镜直视下，使用特殊器械对狭窄部位的瘢痕组织进行切开，以扩大食管腔。该方法能直接作用于病变部位，针对性强。常见的切开方式包括针刀切开、电刀切开等。针刀切开操作相对灵活，能较为精准地切割瘢痕组织；电刀切开则利用电流产生的热量，在切开的同时对创面进行止血，减少术中出血风险。

不过，内镜下切开治疗也并非完美无缺。手术过程中存在食管穿孔的风险，尤其是对于狭窄严重、瘢痕组织较厚的患者。而且，术后仍有一定的复发率，部分患者可能需要多次进行切开治疗。此外，切开治疗对操作者的技术要求较高，需要医生具备丰富的内镜操作经验和熟练的手术技巧，以确保手术的安全性和有效性。

丝裂霉素 C 应用

丝裂霉素 C（Mitomycin C）是一种抗肿瘤药物，近年来在 AS 治疗中得到应用。它能抑制成纤维细胞的增殖，减少瘢痕组织的形成。在临床实践中，通常将丝裂霉素 C 局部应用于吻合口狭窄部位。可以在食管扩张后，通过内镜将丝裂霉素 C 溶液喷洒或涂抹在狭窄处，抑制局部组织的过度修复和瘢痕增生。

虽然丝裂霉素 C 在一定程度上能改善 AS 的症状，但也存在潜在风险。由于其具有细胞毒性，使用不当可能会对正常食管组织造成损伤，导致食管黏膜溃疡、出血等不良反应。而且，目前关于丝裂霉素 C 的最佳使用剂量、浓度和应用次数尚无统一标准，临床应用时需要谨慎权衡其疗效和安全性。

局部类固醇注射

局部类固醇注射也是治疗 AS 的一种辅助方法。类固醇具有抗炎、抗纤维化的作用，能减轻吻合口局部的炎症反应，抑制瘢痕组织的形成。通过内镜将类固醇药物注射到狭窄部位的组织内，可发挥其治疗效果。与全身应用类固醇相比，局部注射能减少药物的全身不良反应，提高药物在局部的浓度，增强治疗效果。

然而，局部类固醇注射同样面临一些问题。多次注射可能会导致局部组织萎缩、变薄，增加食管穿孔的风险。而且，其治疗效果也存在个体差异，部分患者对类固醇药物的反应不佳，无法达到理想的治疗效果。此外，长期使用类固醇还可能引发一些局部并发症，如感染风险增加等。

细胞 sheet 移植

细胞 sheet 移植是一种前沿的治疗技术，具有潜在的治疗 AS 的能力。该技术是将培养的细胞制成细胞 sheet，然后移植到食管吻合口狭窄部位。这些细胞可以分泌细胞外基质，促进组织修复和再生，有望改善食管的结构和功能。例如，间充质干细胞 sheet 移植，间充质干细胞具有多向分化潜能和免疫调节功能，能分化为多种细胞类型参与组织修复，同时调节局部免疫微环境，减少炎症反应和瘢痕形成。

目前，细胞 sheet 移植仍处于研究阶段，在临床应用中面临诸多挑战。细胞的来源、培养条件以及移植后的免疫排斥反应等问题都有待解决。而且，细胞 sheet 移植的技术操作复杂，需要专业的设备和技术人员，限制了其在临床的广泛应用。但随着研究的不断深入，细胞 sheet 移植有望为 AS 的治疗带来新的突破。

手术干预

对于一些经过多种保守治疗方法仍无效的严重 AS 患者，手术干预可能是最后的选择。手术方式包括再次吻合、食管替代术等。再次吻合是切除原有的狭窄吻合口，重新进行食管吻合，以改善食管的通畅性。食管替代术则是当食管病变严重，无法通过吻合修复时，使用其他组织或器官替代食管，如胃代食管、结肠代食管等。

手术干预虽然能从根本上解决食管狭窄问题，但手术创伤大，风险高。再次吻合手术可能面临吻合口愈合不良、再次狭窄等风险；食管替代术则会改变患者的消化道结构，可能引发一系列的并发症，如反流性食管炎、消化功能紊乱等。因此，手术干预通常在其他治疗方法无效且患者病情严重影响生活质量时才会考虑。

结论

EA 修复术后 AS 的发病机制复杂，多种因素相互作用导致其发生。食管扩张作为主要治疗方法，在技术选择上仍缺乏足够证据支持某一种方法的绝对优势。对于复发性和难治性狭窄，虽然涌现出多种辅助治疗手段，但目前尚无一种方法能在可行性、疗效和安全性方面达到理想状态，从根本上改变临床实践。尽管部分治疗方法展现出一定的潜力，但仍需要大量的研究来进一步验证其效果，建立基于循证医学的最佳治疗策略。未来的研究应聚焦于深入探究 AS 的发病机制，优化现有治疗方法，开发更加安全、有效的治疗手段，以提高 EA 修复术后患者的生活质量和远期预后。