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本文是美国临床肿瘤学会（ASCO）关于癌症患者生育力保存（FP）的指南更新。全面梳理了相关研究，为不同性别、年龄的癌症患者提供了详细的 FP 建议，涵盖多种保存方法及注意事项，对临床实践具有重要指导意义。
### 癌症患者生育力保存：ASCO 指南更新
癌症治疗在显著提高患者长期生存率的同时，也给生殖健康带来了巨大挑战。化疗、放疗和手术等多种治疗手段，常对患者的生殖系统造成损害，导致不孕不育风险增加。因此，生育力保存（Fertility Preservation，FP）成为癌症治疗中至关重要的一环。美国临床肿瘤学会（ASCO）基于此，发布了癌症患者生育力保存的指南更新，旨在为临床医生提供全面、科学的指导，帮助患者更好地应对生育问题。
指南更新目的与方法
本次指南更新的主要目的，是为癌症患者提供最新的生育力保存建议。ASCO 召集了多学科专家小组，对相关文献进行了系统回顾和分析。在制定过程中，专家小组严格遵循既定的指南开发流程，全面检索了 2013 年 1 月 1 日至 2023 年 11 月 16 日期间 PubMed 上的系统评价、随机临床试验（RCTs）和观察性研究，并于 2024 年 9 月 20 日再次检索以纳入新发表的文章。最终，166 项研究构成了本次指南建议的证据基础。
癌症患者生育力保存的现状与挑战
许多癌症患者在治疗前，未能及时获得足够的生育力保存信息，也未被及时转诊至生育专家处。这一现状凸显了制定全面临床实践指南的紧迫性，以帮助临床医生与患者更好地沟通生育风险和保存方案。
指南更新的主要结果
- 研究概况：共纳入 166 项研究，包括 13 项临床实践指南、65 项系统评价、6 项 RCTs 和 82 项观察性研究。这些研究发表于 2013 年 1 月至 2024 年 9 月，为指南的制定提供了丰富的数据支持。
- FP 方法的关键结果和风险
- 男性：精子冷冻是目前成熟的方法，被视为金标准，能实现成功妊娠和活产，但冷冻后精子质量可能下降，且需借助人工授精或体外受精（IVF）技术受孕。睾丸精子提取（TESE）适用于无法产生精液样本的青春期及青春期后男性，可在治疗前或治疗后 6 - 12 个月进行，不过该手术存在一定风险。青春期前男性的睾丸组织冷冻（TTC）仍处于实验阶段，其生殖潜力和癌症再种植风险尚不明确。
- 女性：胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻（OTC）等方法已较为成熟。胚胎冷冻的临床妊娠率（CPR）为 49%，活产率（LBR）为 35% - 41%，但存在胚胎移植率低、周期取消率高的问题，且需要精子，可能推迟癌症治疗。卵母细胞冷冻的 CPR 为 35%，LBR 为 26% - 32%，无需精子，但受精率较低。OTC 可恢复 70% - 95% 的卵巢功能，是青春期前女性的唯一选择，但存在潜在的恶性细胞再引入风险。卵巢移位手术可在盆腔放疗时进行，但卵巢并非总能得到有效保护，手术存在一定失败风险。保守妇科手术根据癌症类型和分期，可在一定程度上保留生育功能，但需平衡肿瘤治疗效果和生育目标。促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）不能替代已有的 FP 方法，不过对于乳腺癌女性患者，可作为辅助手段使用，在紧急化疗时，也可用于月经抑制。体外成熟（IVM）是新兴的 FP 方法，虽有成功案例，但与传统方法相比，其有效性仍有待提高。
指南推荐意见
- 与患者讨论不孕风险：临床医生应在癌症治疗开始前，尽早与成年和儿科患者讨论不孕的可能性，并在治疗后随访过程中持续沟通，将相关讨论记录在病历中。对于有生育力保存意愿或不确定的患者，应及时转诊至生殖专家处。
- 评估不孕风险：医生应评估患者生殖功能受损和不孕的风险，考虑患者接受的治疗的性腺毒性、年龄等因素，为患者提供全面的信息和支持。
- 男性生育力保存：在癌症治疗前，应为青春期及青春期后男性提供精子冷冻服务，对于无法产生精液样本的患者，可考虑 TESE。不建议使用激素抑制疗法来保存男性生育力，TTC 应仅在临床试验或批准的实验方案中进行。治疗后，男性应知晓精子可能存在更高的遗传损伤风险，尽可能在治疗前采集精子。
- 女性生育力保存：为女性患者提供胚胎冷冻、卵母细胞冷冻等成熟的 FP 方法，对于激素敏感型癌症患者，可采用来曲唑方案进行卵巢刺激。IVM 可作为新兴方法提供，但需告知患者其成功率相对较低。对于需要盆腔放疗的患者，可考虑卵巢移位手术，但要注意手术的局限性和风险。对于早期宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌患者，可根据具体情况选择保守妇科手术。GnRHa 可作为乳腺癌患者的辅助治疗，或在紧急化疗时用于月经抑制。OTC 可作为一种有效的 FP 方法，尤其适用于青春期前女性和无法延迟化疗的患者，但在移植前需评估癌症幸存者的残留肿瘤细胞情况。
- 儿童生育力保存：对于已进入青春期的儿童和青少年，在获得患者同意和家长或监护人同意后，可提供已有的 FP 方法。青春期前儿童的 FP 选择有限，女性可考虑 OTC，男性的 TTC 仍处于研究阶段。
- 临床医生的作用：所有临床医生都应具备讨论不孕风险的能力，鼓励患者参与相关的注册研究和临床试验。及时将有生育意愿的患者转诊至生殖专家处，并确保患者能够获得多学科的 FP 团队的支持。临床医生还应倡导为癌症患者提供全面的 FP 服务保险覆盖，帮助患者获得保险福利。
临床实践中的证据解读
- 不孕风险评估：癌症治疗对男性和女性的生育力影响各异。女性方面，烷基化剂、卵巢放疗和造血细胞移植等会显著增加不孕、急性卵巢衰竭（AOF）和早发性卵巢功能不全（POI）的风险，且风险与剂量相关。男性方面，烷基化化疗、铂类药物、睾丸放疗和造血细胞移植对精子发生危害较大。儿童肿瘤学组对化疗方案的评估发现，累积暴露的环磷酰胺剂量超过一定标准，会增加不孕风险。
- FP 方法的有效性和安全性
- 男性：精子冷冻是青春期及青春期后男性最有效的 FP 方法，应在治疗前尝试进行。TESE 可作为无法射精患者的替代方法，有一定的成功率。TTC 虽然是青春期前男性的潜在选择，但目前仍在研究中。
- 女性：胚胎冷冻和卵母细胞冷冻是成熟的 FP 方法，各有优缺点，患者可根据自身情况选择。OTC 在恢复卵巢功能和实现妊娠方面有一定效果，但需关注恶性细胞再引入的风险。IVM 作为新兴方法，虽有发展潜力，但目前仍面临一些挑战。卵巢移位手术在保护卵巢功能方面有一定作用，但效果受多种因素影响。保守妇科手术在早期癌症患者中可尝试，但需谨慎选择患者，平衡生育和肿瘤治疗的关系。GnRHa 在乳腺癌患者中可能有一定的辅助作用，但在其他癌症中的应用仍需进一步研究。
伦理和实践考虑
- 儿童 FP 的伦理问题：儿童癌症患者的 FP 涉及诸多伦理考量，如在平衡救命治疗与未来生育能力保存时，如何获得患者同意和家长同意是一大难题。此外，FP 手术可能带来风险，且组织移植存在恶性细胞再引入的可能，这些都需要谨慎权衡。
- 生殖材料的存储和处置：生殖材料的长期存储和处置也存在伦理和法律问题。存储费用的承担、未使用或不可行生殖材料的处置等，都需要明确的政策和规范。不同州的法律规定不同，可能导致争议，因此需要制定全国性的政策。
- 死后生殖的问题：死后生殖涉及复杂的伦理和法律问题，不同地区的法律差异较大。生育诊所的政策也各不相同，因此需要向患者和家属充分说明相关情况，确保他们了解潜在的法律和伦理影响。
研究局限性与未来研究方向
目前关于 FP 服务有效性的大型和随机研究较少，多数数据来自队列研究、病例系列等，样本量较小，可能导致结果低估。此外，在 FP 服务的实施过程中，存在多层次的障碍，如缺乏有效的筛查和转诊机制、保险覆盖不足等。未来的研究应聚焦于开发新的 FP 技术，如人工卵巢、干细胞衍生的新卵泡生成等，同时深入研究社会决定因素对 FP 服务的影响，以及如何在资源有限的环境中有效实施 FP 护理。
患者与临床医生沟通要点
临床医生在与患者沟通时，应告知患者癌症治疗可能导致的不孕风险，以及基于患者具体情况的风险评估结果。介绍 FP 的常见选择，包括治疗前和治疗后的方法，强调时间的重要性，鼓励患者尽早考虑 FP。同时，也要讨论费用问题，告知患者保险覆盖情况和相关的费用支持计划。此外，还应关注患者的心理状态，提供心理支持资源。
健康公平性考虑
社会决定因素对癌症患者的 FP 服务获取产生了显著影响。不同种族、性别和社会经济地位的患者在使用 FP 服务方面存在差异，如少数族裔、低收入群体和农村地区的患者，往往面临更多的障碍。临床医生的认知和沟通不足也加剧了这种不平等。因此，需要采取措施消除这些差异，确保所有癌症患者都能获得平等的 FP 服务。
成本影响
癌症患者在 FP 治疗方面的自付费用较高，这成为他们接受治疗的一大障碍。不同保险类型对 FP 的覆盖范围不同，部分州虽然有相关的保险覆盖规定，但仍存在局限性。临床医生应了解所在州的保险政策，帮助患者获取保险福利，并提供相关的财务咨询服务。
指南实施与资源支持
ASCO 指南旨在广泛应用于各种健康环境，但在实施过程中可能面临一些挑战，如提高一线从业者和患者的认知度、在资源有限的情况下提供足够的服务等。ASCO 通过多种渠道发布指南，并提供相关的临床工具和资源，以促进指南的实施。同时，鼓励患者参与癌症临床试验，推动癌症治疗和 FP 技术的发展。
总之，ASCO 关于癌症患者生育力保存的指南更新，为临床实践提供了全面、科学的指导。通过综合考虑患者的具体情况，选择合适的 FP 方法，有望在癌症治疗的同时，最大程度地保护患者的生育能力，为患者的未来生活带来更多希望。未来，还需要进一步加强研究，优化临床实践，消除健康公平性方面的差异，让更多癌症患者受益于生育力保存技术。
