编辑推荐：
这篇综述聚焦透析痛风患者别嘌醇的使用，探讨其给药实践、药代动力学及疗效。发现不同透析方式下别嘌醇剂量需求不同，还明确了影响血尿酸达标等因素，为临床合理用药提供参考，值得关注。
### 痛风与别嘌醇的 “纠葛”
痛风是全球男性中最常见的炎症性关节炎，由长期升高的血清尿酸浓度（高尿酸血症）引发。血液中过多的尿酸会形成单钠尿酸（MSU）晶体，沉积在关节处，触发炎症反应，导致痛苦的急性痛风发作。治疗和预防痛风发作是痛风管理的关键，急性发作时常用非甾体抗炎药（NSAIDs）、皮质类固醇或秋水仙碱，而慢性管理则依赖降尿酸疗法来降低血清尿酸浓度。
别嘌醇作为一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，是一线降尿酸药物。它能阻止尿酸合成，降低血清尿酸浓度。别嘌醇是一种前药，其活性代谢产物氧嘌呤醇发挥了大部分临床作用。在肾功能正常的患者中，别嘌醇的最佳剂量通过 “达标治疗” 方法确定，即从低剂量开始，逐渐滴定，直至达到目标血清尿酸浓度（无痛风石时为 0.36 mmol/L，有痛风石时为 0.3 mmol/L ）。
然而，对于肾衰竭并接受透析的患者而言，情况变得复杂。随着肾功能下降，痛风的风险增加，肾衰竭患者（GFR 分类 G4 - G5）中痛风的患病率是早期慢性肾病患者（GFR 分类 G1 - G2）的三倍。氧嘌呤醇主要通过肾脏清除，且可被透析清除，再加上不同的透析方式、血液和透析液流速等因素都会对氧嘌呤醇和尿酸的清除产生不同影响，使得在透析患者中确定别嘌醇的最佳剂量颇具挑战。由于相关证据有限，目前很少有指南能为透析痛风患者的别嘌醇处方决策提供支持。
探索之旅：研究方法
为了深入了解别嘌醇在透析痛风患者中的应用，研究人员开展了这项范围综述，严格遵循系统评价和荟萃分析扩展的首选报告项目（PRISMA-ScR）检查表进行。
在研究对象的选择上，纳入了所有针对痛风患者的研究，这些患者需满足正在服用别嘌醇、接受血液透析或腹膜透析（PD），并且报告了别嘌醇的药代动力学或疗效相关数据。研究仅限于人类数据，对语言和发表年份没有限制。在研究设计方面，纳入了病例报告、病例系列和简短通讯，排除了综述、社论、摘要和研究方案。
研究人员全面搜索了五个数据库，包括 Ovid MEDLINE、Ovid Embase、EBSCOhost CINAHL、Scopus 和 Web of Science，搜索时间从数据库建立至 2023 年 10 月 19 日，并在 2024 年 5 月 1 日进行了更新。同时，还检索了灰色文献，如临床试验注册中心（clinicaltrials.gov、世界卫生组织国际临床试验注册平台和 Cochrane 对照试验中心注册库），以寻找正在进行的评估别嘌醇在透析中应用的试验。搜索关键词和策略由图书馆员协助制定，涵盖了 “别嘌醇”“抗痛风药”“透析”“氧嘌呤醇”“药代动力学” 和 “尿酸” 等词汇，并根据各数据库的特点使用了特定的词汇。
在筛选过程中，从搜索策略中识别出的研究被导入 Covidence 软件，由一位作者自动和手动去除重复项。随后，两位 reviewers 独立进行标题和摘要筛选，符合条件的研究全文再由这两位 reviewers 独立审查。如有冲突，必要时与第三位 reviewer 协商解决。若研究不是英文，则进行翻译。
数据提取方面，两位作者合作开发了电子数据提取表（Excel）。由一位 reviewer 进行数据提取，另一位 reviewer 确认数据输入的准确性。关注的结果包括别嘌醇的给药方案、氧嘌呤醇的药代动力学以及别嘌醇的疗效（包括目标尿酸浓度的达成和痛风发作的频率），同时还收集了研究特征、研究人群的人口统计学信息、透析相关细节、别嘌醇治疗的持续时间等多方面数据。对于缺失或不清楚的信息，会多次联系纳入研究的作者，若无法联系到，则视为信息不可用。
研究发现：别嘌醇在透析中的表现
在透析条件方面，研究中使用了多种透析器，但透析条件的详细报告并不常见。血液透析时，血流速度范围为 200 - 400 mL/min，透析液流速为 160 - 800 mL/min，透析时间为 3 - 8 小时。透析充分性（通过 Kt/V 衡量）在两项血液透析研究中有报告，多数患者（47/55，85%）的 Kt/V > 1.3，符合指南建议的透析 session 的 Kt/V 为 1.4 的标准。在腹膜透析中，20 名患者的 Kt/V 范围为 1.9 - 2.3，符合总 Kt/V 不低于 1.7 的指南建议，患者的腹膜转运状态多为高 - 平均至高（70%），且不同腹膜转运状态患者的腹膜透析清除率无显著差异。
别嘌醇的给药方案方面，只有八项研究报告了别嘌醇相对于透析 session 或 dwell 的给药时间。在血液透析患者中，别嘌醇最常在透析后给药；在腹膜透析患者中，多在透析液交换完成后给药。血液透析患者的平均每日别嘌醇剂量（100 - 600 mg/day，剂量范围 100 - 1000 mg）高于腹膜透析患者（110 - 125 mg/day，剂量范围 50 - 200 mg）。
氧嘌呤醇的药代动力学在不同透析方式下有所不同。血液透析中，26 名患者的 165 个氧嘌呤醇浓度数据显示，透析后氧嘌呤醇浓度下降 39 - 57%，透析清除率约为 78 - 137 mL/min，还有研究报告了透析间期氧嘌呤醇的清除率。腹膜透析中，5 名患者的 35 个血浆氧嘌呤醇浓度数据表明，4 小时持续不卧床腹膜透析（CAPD）后氧嘌呤醇浓度下降幅度较小（最高 0.9%），平均 CAPD 清除率为 3.14 mL/min，且透析液的类型和体积与氧嘌呤醇的清除率无关。
在尿酸控制上，血液透析患者在透析 session 中血清尿酸浓度下降 56 - 71%，透析清除率为 80 - 165 mL/min，随着时间推移（1 - 230 天），血清尿酸浓度降低 14 - 41%。腹膜透析患者血清尿酸浓度在 660 天内下降 13.5%，不同腹膜透析方式的尿酸透析清除率有所差异，且肾清除率与腹膜透析清除率呈负相关。
关于目标血清尿酸的达成，血液透析患者中 61%（20/33）、腹膜透析患者中 47%（13/28）在平均别嘌醇剂量下达到目标血清尿酸浓度（<0.36 mmol/L） 。更高的别嘌醇剂量、更低的起始透析前血清尿酸浓度以及无痛风石与更高的目标达成概率相关。
痛风发作频率方面，79 名痛风患者在开始透析 2 年内，痛风发作频率从每年 2 次降至 0.1 次，有病例报告显示患者在透析过程中痛风发作频率也有类似下降趋势，但部分患者在透析第一年可能出现发作频率短暂增加的情况。
在不良反应方面，纳入研究中使用剂量高达 400 mg/day 的别嘌醇时，没有患者报告严重不良事件。
讨论与展望
综合来看，不同透析方式下别嘌醇的剂量需求存在差异。血液透析对尿酸和氧嘌呤醇的清除效率高于腹膜透析，这使得血液透析患者需要更高剂量的别嘌醇。由于血液透析 session 可清除近一半剂量的氧嘌呤醇，因此建议在透析后给药，并根据 “达标治疗” 方法逐步增加剂量。近年来，血液透析中氧嘌呤醇的透析清除率有所提高，这可能得益于透析器技术的进步，但随着新型透析器的应用，还需要进一步研究其对别嘌醇剂量需求的影响。
对于腹膜透析，目前对其研究相对不足，如透析 dwell 时间和液体交换量对氧嘌呤醇药代动力学和别嘌醇降尿酸反应的影响尚不清楚，自动化腹膜透析或间歇性 dwell 伴 “干期” 患者中氧嘌呤醇的药代动力学也有待研究。
在目标血清尿酸浓度的达成方面，虽然一些因素已被确定，但透析条件（如血流速度、dwell 时间）对其影响仍需进一步研究。血液透析在降低尿酸方面更有效，可能更适合严重痛风石患者；而腹膜透析虽然清除尿酸效率相对较低，但对于非严重痛风石患者可能有一定优势，不同腹膜透析方式对目标尿酸达成的影响也需要更多研究。
此外，别嘌醇和透析对痛风发作的影响已在部分研究中得到证实，但起始透析时血尿酸浓度的突然降低可能导致痛风发作频率短暂增加，因此建议在起始透析时使用 NSAIDs 或秋水仙碱进行预防。
本综述是首个专注于透析痛风患者别嘌醇给药和疗效的范围综述，但也存在一些局限性。例如，透析方式、别嘌醇给药和相关物质采样时间等细节常未被报告，影响了对清除率和目标血清尿酸达成的评估；研究样本量较小，透析方式和条件存在异质性，部分数据需数字化处理可能引入误差，且纳入了病例报告和病例系列，存在潜在偏倚。未来需要开展前瞻性研究，标准化报告结果，以进一步明确别嘌醇在透析痛风患者中的最佳应用策略。
通过对别嘌醇在透析痛风患者中多方面的研究，为临床医生提供了重要的参考，但仍有许多未知领域等待探索，这将有助于更好地管理透析痛风患者的病情，提高患者生活质量。
