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该综述探讨了银屑病关节炎（PsA）与心理健康的关系，强调心理干预对改善患者预后的重要性。
引言
银屑病关节炎（PsA）是一种慢性炎症性疾病，会累及皮肤和关节，导致患者出现较高的发病率，生活质量也会随之受损。在银屑病患者群体中，PsA 的患病率处于 6% - 42% 的区间，这给医疗保健系统和整个社会都带来了挑战。PsA 的发病与遗传易感性、免疫失调以及环境因素之间存在复杂的相互作用，这使得对它的管理变得棘手。
尽管目前通过药物治疗（如传统合成、生物制剂和靶向合成改善病情抗风湿药 DMARDs）和非药物措施（康复治疗、健康饮食等）能够在一定程度上控制 PsA 的关节和关节外表现，但 PsA 对心理健康产生的影响却常常被忽视。实际上，疾病带来的心理负担可能会直接影响疾病活动，增加患者管理的难度。而且，疲劳是脊柱关节炎患者常见的共病，抑郁症有可能是导致这一症状的主要因素，且该影响与临床活动无关。
心理健康涵盖了情绪、认知和社会福祉等多个方面，而 PsA 的慢性特征会对这些方面造成严重影响。PsA 患者经常会经历疼痛、疲劳以及功能障碍等症状，这些症状容易引发压力、焦虑和抑郁等负面情绪。另外，银屑病特有的可见皮肤病变会使患者遭受社会歧视，产生自卑心理，对自身身体形象感到不满，进而加剧心理痛苦。
了解 PsA 的心理层面对于全面的患者护理和有效的疾病管理至关重要。心理因素不仅会影响患者对症状的感知和体验，还会对治疗依从性、健康行为以及治疗结果产生作用。例如，心理困扰会加剧 PsA 患者对疼痛的感知，使其功能残疾更严重，导致治疗反应不佳，增加医疗保健的使用频率。一项研究表明，疼痛灾难化和不良的认知风格可能是药物持续性和依从性的独立预测因素。相反，通过综合护理方法关注患者的心理健康，能够改善患者的治疗效果，提高治疗依从性，提升与健康相关的生活质量。
近年来，人们逐渐意识到在 PsA 管理中关注心理健康的重要性。多学科治疗方法，如在康复治疗中融入心理干预，已显示出对改善脊柱关节炎和 PsA 患者身体和心理状况的潜力。认知行为疗法、正念减压疗法以及心理教育干预等都被探索作为辅助治疗手段，帮助患者应对疼痛、管理压力并增强心理韧性。有证据显示，冥想和正念训练对改善银屑病患者的皮肤严重程度和生活质量有帮助。此外，社会心理支持小组和同伴主导的项目能为 PsA 患者提供有价值的同伴支持、教育和力量。
然而，在如何优化 PsA 患者心理健康管理策略方面，仍存在许多未知。心理健康服务获取途径有限、寻求心理支持存在的社会 stigma、心理护理与常规风湿病治疗结合不足等，都给全面护理的实施带来了阻碍。而且，PsA 的表型具有异质性，患者的心理需求各不相同，这就需要个性化、定制化的干预措施，以满足个体的偏好、优先事项和克服相关障碍。
本叙事性综述旨在探讨心理健康与 PsA 之间的复杂关系，突出心理因素对疾病结果的影响，以及将心理干预纳入常规临床实践的潜在益处。通过全面回顾过去 5 年的文献，研究 PsA 患者心理共病的患病率、二者关联的潜在机制，以及支持各种心理干预在 PsA 管理中应用的证据。同时，强调采用整体护理方法满足 PsA 患者多方面需求的重要性，最终改善患者的整体健康和生活质量。
方法
研究人员在 PubMed 和 Cochrane 图书馆中检索了过去 20 年（2004 年 1 月 1 日至 2024 年 8 月 31 日）以英文发表的文章和综述。检索词包括 “psoriatic arthritis”“psychological”“depression”“anxiety”“stress”“stressors”“psychiatric conditions”“psychosocial factors”“self - management”“psychotherapy”“mindfulness”。研究范围限定在人类观察性临床研究、临床试验、临床病例、综述和荟萃分析。在撰写过程中，遵循了先前发表的叙事性综述撰写指南，并参考了共同作者推荐的其他论文，以提升综述的质量。
本文章基于以往的研究，作者未开展涉及人类参与者或动物的新研究。
与 PsA 相关的心理共病
根据近期的一项系统综述，PsA 患者中抑郁症的患病率因所采用的诊断标准不同，处于 5% - 51% 的范围。使用医院焦虑抑郁量表（HADS）等特定工具评估发现，约 20% 的患者至少存在轻度抑郁。该系统综述还指出，有三项研究依据患者自我报告的诊断来估计抑郁症患病率，汇总数据显示为 22%；而依据国际疾病分类第九版（ICD - 9）代码诊断的患病率约为 9%。类似地，焦虑症的患病率在 4% - 61% 之间波动，这取决于 HADS 的诊断阈值，基于 ICD - 9 代码的估计患病率为 6%。
压力源能够激活下丘脑 - 垂体 - 肾上腺（HPA）轴系统。当 HPA 轴被激活时，会引发一系列由反馈机制调节的激素级联反应。急性压力源会使 HPA 轴短暂激活，由于适应效应，其会恢复到正常水平。但长期暴露于慢性压力下，HPA 轴的核心基调会升高，干扰其正常活动。另一方面，在长期暴露于急性新压力源时，糖皮质激素会对 HPA 轴产生正反馈。虽然难以探究 PsA 患者中压力源的患病率，但压力较大的患者似乎会出现更严重的皮肤和关节症状，压力性生活事件引发的银屑病扩散主要影响男性患者。而且，有动物模型研究表明，慢性压力会促使自身免疫性疾病的炎症加重。
社会心理因素与疾病活动
多种社会心理因素参与了 PsA 疾病活动的调节过程。以慢性压力为例，它会加剧炎症反应和免疫失调，导致疾病活动度增加，症状愈发严重。同时，压力还可能干扰神经内分泌途径，改变皮质醇水平，进一步促使 PsA 患者出现免疫失调。
Evers 等人的研究发现，患者经历的某些压力性生活事件可能会加重银屑病皮损。压力较大且伴有皮损加重的患者，体内皮质醇水平有所下降。心理压力能够诱导内分泌、免疫和神经系统产生变化，人体皮肤对这些心理压力源尤为敏感。
抑郁症和焦虑症在 PsA 患者中较为常见，并且与较高的疾病活动评分、较差的治疗反应以及更严重的残疾状况相关。与之相反，社会支持则发挥着保护作用，它能够缓冲压力带来的影响，增强患者的应对机制，从而有可能减轻 PsA 的疾病活动。吸烟、饮酒以及缺乏身体活动等不良健康习惯，与 PsA 患者较差的疾病结局存在关联，这凸显了在疾病管理过程中关注生活方式因素的重要性。
文献中有两项研究对比了合并和未合并精神健康障碍的 PsA 患者的疾病活动评分。Freire 等人发现，患有焦虑症的患者，其疾病活动评分 28（DAS28）（3.2 vs 2.9；p<0.05）和疼痛视觉模拟量表（VAS）（4.1 vs 3.0；p<0.01）均高于未患焦虑症的患者。同样，抑郁症患者的 DAS28 和疼痛 VAS 评分也更高。Michelsen 等人对患有和未患有焦虑或抑郁症的患者进行了比较，除了 DAS28 和疼痛 VAS 评分外，还发现他们在压痛关节计数、患者和评估者的总体评估方面存在差异，但在肿胀关节计数、红细胞沉降率（ESR）或 C 反应蛋白（CRP）方面无差异。不过，该研究存在一定局限性，比如使用专为类风湿关节炎设计的 DAS28 来评估 PsA 的疾病活动，后续可能需要采用更适用于 PsA 的特定指标开展进一步研究。Wong 等人的研究表明，依据 36 项简短健康调查（SF - 36）的健康部分和风湿病学家的报告所定义的抑郁 / 焦虑状态，与患者实现持续最低疾病活动的概率降低有关。其他与实现持续最低疾病活动概率降低相关的因素还包括 Charlson 合并症指数和纤维肌痛。
此外，经 HADS 评估为患有中重度抑郁症的轴向脊柱关节炎患者，在开始使用生物制剂治疗后，其治疗反应明显比无抑郁症状的患者更差。
心理因素与银屑病关节炎之间关系的潜在机制
社会心理因素与 PsA 疾病活动之间的关系涉及复杂的多方面因素。慢性压力和负面情绪状态能够激活促炎途径，其中包括 HPA 轴和交感神经系统，进而导致促炎细胞因子的产生增加，全身炎症加剧。而且，压力引发的健康行为改变，例如不按时服药和选择不健康的生活方式，会进一步推动 PsA 的病情发展。相反，积极的社会心理因素，像社会支持、心理韧性以及适应性应对策略等，能够通过调节压力反应、增强免疫功能和促进自我管理行为，发挥保护作用。
近期研究数据显示，与 PsA 相关的抑郁症与特定的炎症模式有关，白细胞介素（IL） - 23、IL - 17 家族细胞因子、肿瘤坏死因子（TNF）、IL - 6 和 IL - 8 会引发神经炎症，随后导致抑郁或抑郁行为及 / 或焦虑。PsA 具有独特的免疫细胞（如树突状细胞、Th17 细胞、固有淋巴细胞、中性粒细胞）、介质（如 IL - 17A/F、IL - 23、TNF）和组织相关因子模式。PsA 的炎症模式与导致抑郁症的神经炎症之间存在显著相似性。Tabra 等人的研究发现，表现出抑郁和焦虑相关症状的 PsA 患者，其血清 IL - 23 水平有所升高。这些发现结合已知的银屑病病理生理学，能够解释生物疗法在减轻疾病严重程度和心理症状方面的有效性。Tong 等人认为，TNFα、IL - 17A 和 IL - 23 有可能作为测量和监测银屑病患者抑郁和焦虑的生物标志物。在 PsA 患者中，已经确定了一些风险因素，其中肥胖和吸烟是较为重要的因素。由于肥胖具有促炎特征，它是抑郁症和焦虑症的主要风险因素。除了心理治疗和抗抑郁药物外，针对 TNF、IL - 17 和 IL - 23 的抑制剂有可能改善抑郁症状。不过，近期获批的抗 IL - 17 受体抑制剂（brodalumab）因存在银屑病和 PsA 患者出现自杀意念和行为的风险而被发出黑框警告，但进一步研究表明二者并无因果关系。在 AMVISION - 1 和 AMVISION - 2 随机对照试验中，brodalumab 耐受性良好，安全性与其他 IL - 17 抑制剂相似。这些研究结果都强调了在复杂疾病中评估心理负担的重要性。
认识到社会心理因素对 PsA 疾病活动的影响，对于优化患者护理和治疗效果至关重要。将社会心理评估纳入常规临床实践，有助于识别预后不良风险较高的患者，并根据个体需求制定相应的干预措施。认知行为疗法、正念减压疗法以及同伴支持项目等社会心理干预措施，在改善 PsA 患者心理健康、降低疾病活动度和提高治疗依从性方面展现出了一定的前景。由风湿病学家、心理健康专业人员和相关健康服务提供者共同参与的协作护理模式，能够推动整体患者护理，并促进采用跨学科方法进行疾病管理。基于此，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定了相关建议，将其融入包括 PsA 在内的炎症性关节炎标准医疗护理中，鼓励支持患者进行自我管理。
心理负担的评估工具
目前有多种评估工具可用于评估 PsA 患者的抑郁严重程度，其中包括患者健康问卷 - 9（PHQ - 9）、贝克抑郁自评量表（BDI）和医院焦虑抑郁量表（HADS）。这些工具能够从情绪、快感缺失、精神运动性激越等多个方面对抑郁症进行评估，有助于识别那些需要进一步评估和干预的患者。
评估 PsA 患者焦虑症状的工具包括广泛性焦虑障碍 7 项量表（GAD - 7）、状态 - 特质焦虑问卷（STAI）和贝克焦虑自评量表（BAI）。这些工具通过评估焦虑的认知、情感和生理方面，帮助临床医生发现焦虑水平较高的患者，并实施有针对性的干预措施。压力也是 PsA 患者心理因素负担的一个重要方面，感知压力量表（PSS）、压力性生活事件量表（SLES）和日常琐事量表（DHS）等工具，可用于评估患者的感知压力水平和压力源。这些工具通过评估患者对压力源的主观评价和应对机制，为了解患者的压力体验和心理韧性因素提供有价值的信息。抑郁、焦虑和压力量表（DASS - 21）包含抑郁、焦虑和压力三个子量表，具有可靠性高、免费使用且易于施测的优点。这些经过验证的工具各有优劣，可根据评估 PsA 患者心理负担的具体需求进行选择。PHQ - 9 应用广泛，心理测量学特性良好，但可能无法全面涵盖所有抑郁症状；HADS 对轻度症状的敏感性欠佳；GAD - 7 问卷难以区分不同类型的焦虑障碍；DASS - 21 心理测量学特性优良，常用于研究，但相较于 PHQ - 9 或 GAD - 7，完成该量表所需时间更长，且可能受到自我报告局限性的影响。近期的一项系统综述总结了初级保健中抑郁症筛查工具的性能和准确性，为其在临床实践中的应用提供了有用信息。
PsA 心理负担的管理
患者教育
患者教育在帮助 PsA 患者更好地了解自身病情、治疗方案和自我管理策略方面发挥着关键作用。教育干预能够为患者提供关于 PsA 的准确信息，包括其潜在机制以及坚持治疗方案的重要性。宣传册、网站和多媒体资源等教育材料，有助于患者全面了解 PsA 及其对身体和心理健康的影响。近期一项针对 25 名 PsA 患者的调查显示，教育项目是患者护理的有益且重要的辅助手段，有必要将其推广至更广泛的 PsA 患者群体。不过，由于样本量有限，该结论存在一定局限性，还需要更大规模、更严谨的研究加以证实。
医疗保健提供者在为患者提供个性化教育方面起着关键作用，他们需要关注患者的个体需求、偏好和担忧。关节炎自我护理管理教育具有潜在益处，但高达 11% 的教育视频可能包含误导性的患者观点，而且许多现有的应用程序无法满足 PsA 患者的需求。
自我管理技能
赋予 PsA 患者自我管理技能，对于增强他们应对疾病带来的社会心理挑战的能力至关重要。自我管理项目会教授患者管理疼痛、疲劳、压力和情绪困扰的实用技巧。放松练习、正念冥想和认知行为应对策略等技术，能够帮助患者建立适应性应对机制，改善整体情绪状态。此外，症状日记和活动追踪器等自我监测工具，使患者能够跟踪疾病活动情况，识别触发因素，并对自身护理做出明智决策。新冠疫情的出现进一步凸显了这些工具的作用。近期有项目开发了以患者为中心的材料和网站，用于临床实践，该项目针对 PsA 患者常见的担忧，介绍了如何通过实用且简短的干预措施优化健康状况，鼓励患者做出个人改变。
在开发自我管理干预措施时，需要明确自我管理的概念，并依据清晰的理论来支持干预措施的制定。未来的研究应探索不同的干预措施实施方式、频率和持续时间，以开发出能够满足患者支持需求的有效干预措施。
社会心理支持
社会心理支持在帮助 PsA 患者应对疾病的情感影响、提升整体福祉方面至关重要。同伴支持小组、在线论坛以及患者权益组织，为患者提供了与面临相似挑战的人交流的宝贵机会，他们可以分享经验、交换信息并获得支持。认知行为疗法（CBT）和正念减压疗法（MBSR）等社会心理干预措施，为管理 PsA 患者的压力、焦虑和抑郁提供了循证策略。将社会心理支持融入常规临床护理，能够让患者感受到更多的支持和认可，增强他们积极参与治疗和自我护理的动力。
心理治疗
心理治疗包含多种治疗方法，旨在缓解 PsA 患者的心理困扰，提升应对技能，促进情绪健康。CBT、接纳与承诺疗法（ACT）和心理动力疗法是治疗银屑病和 PsA 心理问题的常用方法。这些疗法帮助患者识别并挑战不良思维模式，制定有效的应对策略，提高情绪调节能力。心理治疗可以采用个体、团体或在线等多种形式，根据 PsA 患者的独特需求和偏好进行调整。目前，专门针对 PsA 的研究相对较少，但 2019 年的一项综述表明，CBT 甚至可能有助于减轻银屑病症状；2018 年一项针对多种慢性健康状况（包括类风湿关节炎）患者的互联网 CBT 研究综述得出结论，该方法在改善焦虑和抑郁方面虽效果较小，但具有统计学意义。近期一项准实验研究显示，强化短期动态心理治疗通过影响焦虑的释放途径，仔细控制和实时监测焦虑、情绪和防御机制，能够显著减轻类风湿关节炎患者的焦虑和临床症状，这种方法对 PsA 患者可能同样具有前景。
正念干预
正念干预，如 MBSR 和正念认知疗法（MBCT），为管理 PsA 患者的压力、焦虑和抑郁提供了循证策略。这些干预措施融合了正念冥想、瑜伽和身体感知练习，培养患者对当下的觉察、接纳以及对想法和情绪的无评判态度。已有研究表明，正念干预能够减轻 PsA 患者的心理困扰，提升应对技能，改善生活质量，且其益处能够在干预结束后持续存在。在银屑病研究中，有系统综述报道冥想可在短期内改善银屑病皮肤严重程度和患者生活质量，但针对 PsA 的相关证据仍较为缺乏。不过，近期一项研究将 22 名 PsA 患者分为 MBCT 干预组和对照组，结果显示，与对照组相比，干预组在睡眠质量（F=16.5，p=0.002，η2=0.5）、抑郁症状（(F=6.5<
