综述：慢性硬膜下血肿（CSDH）治疗中膜切除术的疗效：一项最新的荟萃分析

该综述通过荟萃分析，探讨膜切除术治疗 CSDH 的疗效，为临床决策提供参考。

　　### 慢性硬膜下血肿（CSDH）概述
慢性硬膜下血肿（CSDH）是一种常见于老年人的神经外科疾病，其特征是血液在硬脑膜和蛛网膜之间的间隙异常积聚。该病起病隐匿且呈进行性发展，年发病率为每 10 万人中 1.7 - 20.6 例。其发病机制复杂，1857 年 Virchow 认为与炎症有关，1914 年 Trotter 提出创伤起源说，目前多认为是多种因素共同作用的结果，包括年龄、创伤、凝血障碍、抗血小板或抗凝治疗、硬脑膜血管异常以及腰椎穿刺等。

在治疗方面，手术清除是 CSDH 的金标准治疗方法，但手术方式的选择存在争议。常见的手术方式有钻孔引流术（Burr Hole technique）、开颅手术（Craniotomy）、扭钻颅骨造口术（Twist Drill Craniostomy，TDC）、内镜治疗等。当出现硬膜下再积聚、实性血肿、术后皮质扩张不佳或血肿下明显肿胀等情况时，会采用开颅联合膜切除术。CSDH 复发率在 3.0% - 37.0% 之间，年龄、脑萎缩、血肿大小、硬膜下血肿内隔形成、饮酒、抗凝剂使用、恶性肿瘤、肾衰竭、硬膜转移以及血肿内积气等都是复发的相关因素。

研究目的

本研究旨在评估膜切除术联合其他神经外科干预措施的益处，重点关注其对改善预后、降低死亡率和复发率的作用。

研究方法

1. 文献检索：检索了 Ovid、PubMed、Cochrane Library 等多个数据库，检索词包括 “subdural hematoma” 或 “chronic subdural hematoma” 或 “CSDH” 以及 “membrane” 或 “membranectomy”，检索未设置任何筛选条件。同时，手动查阅符合初步标准研究的参考文献，确保不遗漏潜在相关研究。
2. 纳入与排除标准：依据 PICO 标准确定纳入标准，包括患有 CSDH 的患者、接受膜切除术（开颅或其他手术）、接受钻孔或开颅等手术但未行膜切除术以及涉及发病率、死亡率和复发率的研究。排除标准涵盖病例报告、综述文章、二次综述、会议摘要、数据不完整或缺少关键 PICO 要素的研究，以及未确诊 CSDH、亚急性或急性硬膜下血肿、其他无关神经外科疾病、保守治疗或未涉及膜切除术的干预研究（如脑膜中动脉栓塞术）等。此外，还排除了儿科人群、与典型 CSDH 病例无关的特定亚组、高偏倚风险、方法学有缺陷、随访不足、结局定义不明确、非英文且无翻译、重复以及 2000 年以前（除非与现代膜切除术技术相关）的研究。
3. 研究选择与数据提取：由两名独立的审阅者（HEA 和 IMA）根据标题和摘要筛选研究，对于初步筛选认为可能符合的研究，进一步评估全文以确定最终是否纳入。若两名审阅者存在分歧，则通过讨论达成共识，若无法达成共识，则由第三名审阅者做出最终决定。对于纳入研究，两名作者使用标准化模板独立提取研究 ID、国家、研究设计、CSDH 分级、内外膜切除术情况、引流类型、随访时间、样本量、性别、年龄等数据。
4. 质量评估：两名审阅者（IS 和 MAH）独立评估纳入研究的质量，若有分歧则由第三名作者解决。采用改良的纽卡斯尔 - 渥太华量表（NOS）评估观察性研究质量，该量表包含选择、可比性和结局三个领域共八个问题，除可比性问题可赋 2 分外，其余问题每题 1 分，根据得分将研究分为 “高质量”（7 - 9 分）、“存在一定问题”（5 - 6 分）和 “低质量”（0 - 4 分）。随机对照试验（RCT）则使用 Cochrane 偏倚风险工具 2（ROB2）进行评估，分为高质量、存在一定问题或低质量。
5. 数据合成与统计分析：主要临床结局包括复发率、死亡率和发病率，次要结局为住院时间和再次手术率。使用 OpenMeta [Analyst] 5.26.14 版本软件进行数据录入和分析，采用随机效应模型计算发病率比及其 95% 置信区间（CI），p 值≤0.05 被认为具有统计学意义。利用I2统计量评估异质性，I2值为 0% 表示无观察到的异质性，高于 50% 则表明存在实质性异质性。进行敏感性分析，系统地排除单个研究（留一分析）以确定其对总体结果的影响。

研究结果

1. 文献检索结果与研究特征：共筛选 1486 篇文章，最终纳入 15 项回顾性队列研究和 1 项随机对照试验（RCT）。接受膜切除术的病例总数为 2243 例，主要通过开颅或钻孔手术进行内膜或外膜干预。
2. 质量评估：纳入的 RCT 除随机化过程和报告结果选择领域存在一些问题外，其他领域偏倚风险较低。所有纳入的回顾性研究在选择和结局领域质量良好，但可比性领域存在差异，11 项研究质量良好，4 项研究质量较差。
3. 结局
   • 复发和再次手术：血肿复发和再次手术的总体平均估计率分别为 15.3%（95% CI：10.2 - 20.3%，p < 0.001）和 13.1%（95% CI：7.7 - 18.5%，p < 0.001），异质性显著（I2 = 92.9，p < 0.001；I2 = 87.2，p < 0.001）。敏感性分析发现，排除不同研究时变化百分比高。
   • 死亡率：死亡率总体平均估计为 6.9%（95% CI：3.1 - 10.8%，p < 0.001），虽异质性低于其他结局，但仍较高（I2 = 76.4，P < 0.001）。
   • 并发症：术后并发症发生率总体平均估计为 17.5%（95% CI：11.3 - 23.7%，p < 0.001），并发症包括急性硬膜下出血、急性硬膜下血肿、癫痫发作、硬膜下积脓、脑出血、多种残疾、肺部感染、胸腔积液、呼吸衰竭、尿路感染、深静脉血栓形成、肺栓塞、气颅、急性中风、心肌梗死、伤口感染和褥疮等。
   • 住院时间：住院时间总体平均估计为 30.7 天（95% CI：19.02 - 42.29，p < 0.001），异质性显著（I2 = 97.8，p < 0.001），排除多数研究后结果仍显著。
   
   
4. 异质性：所有测量结局的汇总研究均表现出高异质性，采用随机效应模型进行荟萃分析。排除任何纳入研究都无法解决异质性，但敏感性分析发现排除部分研究时总体权重有显著变化。
5. 发表偏倚：通过不对称漏斗图和 Egger 检验结果（p < 0.1）发现，并发症、死亡率、复发率和再次手术率存在发表偏倚，提示有利结局的研究可能被过度呈现，这可能会扭曲研究结果，夸大膜切除术的益处，同时低估潜在风险或并发症。住院时间方面，未检测到显著偏倚，但由于研究数量有限（n = 4），结论可靠性较低。

讨论

1. 与以往研究的比较：本研究中膜切除术的死亡率为 5.8%，与以往 CSDH 清除术的荟萃分析报道的死亡率相符，文献报道 CSDH 清除术后死亡率在 0 - 20% 之间，通常集体死亡率在 3.5 - 5%。但本研究中死亡率、并发症和复发率（分别为 5.8%、15.7% 和 15.3%）均高于 Sahyouni 等人的荟萃分析（分别为 3.7%、6.9% 和 7.6%）。原因包括本研究排除了病例报告和病例系列，之前荟萃分析部分研究报告的是整个开颅手术组而非膜切除术组的比率，本研究纳入了之前未使用的两项研究数据，且本研究样本量较小（2243 例患者，之前为 5369 例）。此外，个体研究因素如增强 CT 显示的厚硬膜下膜、高龄、凝血障碍、双侧血肿、脑萎缩、术后硬膜下积气和早期拔除硬膜下引流等也可能导致差异。与微创技术相比，膜切除术的并发症和复发率更高（微创技术分别为 11.9% 和 8.7%）。
2. 并发症及相关建议：膜切除术治疗 CSDH 后的并发症包括急性硬膜下出血、癫痫发作、肺部感染、呼吸衰竭等，与文献中 CSDH 手术干预的已知并发症一致。Goertz 的研究发现膜切除术是术后癫痫发作的独立危险因素，需要前瞻性随机研究来确定这部分患者是否能从预防性抗癫痫药物治疗中获益，并建立预测术后癫痫发作的风险评估评分。
3. 新技术探索：目前有将内镜技术整合到传统 CSDH 手术中的趋势，Hong 的研究中内镜辅助操作在分离隔膜和内膜方面表现出优势，6 个月随访期内患者无复发，但该技术的临床意义仍需进一步验证。此外，Akyuz 的研究发现血肿内部结构等新因素与膜切除术相互作用影响复发率，强调术前仔细评估 CSDH 患者 CT 图像的重要性。

临床建议

外科医生在为 CSDH 患者进行膜切除术时，应仔细考虑与较高并发症和复发率相关的个体风险因素，如高龄、凝血障碍和双侧血肿等。术前需进行全面评估，识别高风险患者并制定个性化手术方案。术后应加强监测，及时处理并发症，尤其是呼吸问题和癫痫发作。同时，医生应与患者共同决策，告知手术风险和益处，强调随访护理对管理迟发性并发症的重要性。

研究的局限性与展望

本研究存在一些局限性。多数纳入研究为回顾性队列研究，存在设计上的偏倚，难以确定因果关系，且可能存在未充分控制的混杂因素，如手术技术和患者特征的差异。研究质量参差不齐，部分研究未对年龄、合并症和双侧血肿等基线因素进行调整，可能影响结果准确性。研究间异质性高，尤其是复发率和死亡率，敏感性分析表明特定研究对异质性贡献大，影响总体结果的解释。许多研究缺乏长期随访，限制了对结局持久性和迟发性并发症的了解。此外，排除病例报告和系列研究可能导致部分患者经验和结局的代表性不足。因此，需要进一步开展高质量、前瞻性研究，尤其是大规模随机对照试验（RCT），比较膜切除术与非膜切除术方法，以明确其疗效和安全性，为临床实践提供更可靠的依据。