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在重症监护病房（ICU）中，急性肾损伤（AKI）需肾替代治疗（RRT）的患者常见，但阿米卡星最佳剂量不明确。研究人员开展前瞻性观察研究，发现临床实践对监测指南依从性差，确定 15 - 35mg/kg 的给药范围，为临床用药提供参考。
在重症监护病房（ICU）里，常常能看到这样的场景：患者生命垂危，身体多个器官功能受损，而急性肾损伤（AKI）更是频繁出现，约三分之一的患者甚至需要接受肾替代治疗（RRT）来维持生命。在治疗严重感染时，阿米卡星作为一种广谱杀菌抗生素，发挥着重要作用。它对多数需氧革兰氏阴性杆菌，如鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等，有着强大的杀菌能力，因此成为医生们对抗感染的有力武器。
然而，理想很丰满，现实却很骨感。阿米卡星的治疗指数狭窄，这意味着其有效剂量和中毒剂量之间的差距很小。对于重症患者来说，他们的药代动力学本就因病情复杂而发生改变，这使得阿米卡星的使用变得更加棘手。当前的指南虽然给出了用药建议，比如早期静脉注射 20 - 30mg/kg，30 分钟内完成，并且要监测血药峰浓度（Cmax）和谷浓度（Cmin），但在实际临床中，这些建议的执行情况却不容乐观。尤其是在需要 RRT 的患者中，关于阿米卡星的管理指南和最佳给药方案的数据非常有限，医生们常常面临着用药困惑，不知道如何准确把握剂量，既保证疗效又避免毒性。
为了解决这些难题，来自法国 18 家医院（包括 11 所大学医院和 7 所非教学医院）的研究人员挺身而出，开展了一项前瞻性多中心观察研究。从 2020 年 4 月到 2022 年 1 月，他们对符合条件的患者进行了深入研究，旨在评估 ICU 中接受 RRT 患者的阿米卡星处方和监测情况，并通过群体药代动力学建模和蒙特卡罗模拟找出优化的给药方案。
这项研究成果意义重大。它不仅揭示了当前临床实践中对阿米卡星监测指南的低依从性，还为临床医生提供了具体的给药建议。研究确定的 15 - 35mg/kg 的剂量范围，考虑了多种因素，如最小抑菌浓度（MIC）、患者是否有慢性肾脏病（CKD）病史以及 RRT 的方式等，有助于医生根据患者的具体情况制定个性化的用药方案，在提高治疗效果的同时，最大程度地减少药物毒性，为重症患者的治疗带来了新的希望。该研究成果发表在《Annals of Intensive Care》杂志上。
研究人员在开展研究时，运用了多种关键技术方法。首先是数据收集，他们通过标准化电子表格，前瞻性地收集了患者的人口统计学、临床特征、阿米卡星用药和监测数据、RRT 方式等信息。接着，利用 Monolix 软件进行群体药代动力学建模，筛选出最佳结构模型，并评估相关协变量。最后，使用 Simulx 软件进行蒙特卡罗模拟，计算不同给药方案下达到关键药效学目标的概率。
下面来看看具体的研究结果：
- 患者特征：研究共纳入 111 名重症患者，患者的年龄中位数为 66 岁，男性占 69.4% 。多数患者（77.5%）为内科入院，疾病严重程度评分（SAPS II、SOFA）显示病情较重。不少患者存在多种合并症，如 CKD（38.7%）、糖尿病（40.5%）等。在 RRT 方面，约三分之二的患者接受连续 RRT，且多数在阿米卡星注射后 24 小时内开始。
- 阿米卡星管理：阿米卡星的中位负荷剂量为 27（25 - 30）mg/kg 。仅有 47.8% 的患者测量了Cmax，其中 88.7% 的患者Cmax>60mg/L；68.5% 的患者测量了Cmin，但只有 5.4% 的患者在 24 小时内Cmin<2.5mg/L 。部分患者接受了多次给药，但给药时机并不规范。
- 药代动力学模型构建：最终确定的结构模型为二室模型，零级吸收、一级消除。连续 RRT 方式和 CKD 病史会影响透析清除率（Cld）。研究还开发了基于总体重（TBW）和调整体重（ABW）的两种模型，这两种体重指标均与分布容积呈正相关，且纳入这些协变量后能降低个体间的变异性。
- 给药模拟：模拟结果显示，对于 MIC≤4mg/L 的情况，基于 TBW 给药时，间歇性 RRT 患者使用 15mg/kg 的阿米卡星就能使≥90% 的患者达到目标，而连续 RRT 患者则需要 20mg/kg；当 MIC = 8mg/L 时，需要 30mg/kg 。基于 ABW 给药时，不同 RRT 方式和 CKD 状态下的给药剂量有所不同。此外，无论何种情况，在 24、48 和 72 小时达到Cmin<2.5mg/L的概率都较低，且与剂量呈负相关。
在研究结论和讨论部分，研究人员指出，临床实践中对阿米卡星监测指南的依从性不佳，这可能导致患者长时间暴露于高浓度的阿米卡星中，增加肾毒性风险。通过模拟不同给药方案，发现达到Cmax/MIC≥8和 AUC/MIC≥75 这两个关键药效学目标所需的剂量在 15 - 35mg/kg 之间，这一结果强调了个性化给药策略的必要性。由于研究中主要病原体对阿米卡星的 MIC≥8mg/L 的比例不同，对于疑似或确诊铜绿假单胞菌感染的患者，可能需要更高剂量的阿米卡星。
研究还发现，虽然间歇性透析的透析清除率较高，但阿米卡星的消除却延迟，这可能与透析时间短有关，而连续透析时间长，在一定程度上弥补了其瞬时清除率低的不足。不过，该研究也存在一些局限性，比如未收集透析膜的具体信息，无法计算实际的Cmax/MIC比值等。但总体而言，这项研究为重症患者中阿米卡星的合理使用提供了重要依据，为后续的临床研究和实践指明了方向，有望推动重症感染治疗的发展，改善患者的预后。
