综述：糖尿病控制不佳的预测因素

这篇系统综述和荟萃分析研究了 2 型糖尿病控制不佳的相关因素，发现增加体育活动水平能提高血糖控制效果，为改善糖尿病管理策略提供了依据，对相关领域研究和临床实践有重要参考价值。

　　

引言

糖尿病（Diabetes mellitus）是一种慢性代谢性疾病，特征为血糖水平持续升高。若管理不当，会引发心血管疾病、肾衰竭、神经病变等严重并发症。尽管糖尿病管理有进展，但很多患者仍难以控制血糖。据世界卫生组织（WHO）报告，1990 - 2022 年，糖尿病患者数量从 2 亿激增至 8.3 亿，低收入和中等收入国家的糖尿病患病率增速超过高收入国家。此前研究显示，40 - 60% 的糖尿病患者病情管理不佳。社会经济状况、共病情况、生活方式选择和心理因素等多种因素，都对糖尿病管理及相关结果（如健康状况、生活质量提升、医疗成本降低）有显著影响。随着全球糖尿病患病率上升，解决糖尿病控制不佳问题成为公共卫生重点。本系统综述和荟萃分析旨在深入了解糖尿病控制不佳的相关因素，为未来改进管理策略和结果的研究奠定基础。

方法

1. 检索策略：全面检索 PubMed、Web of Science、Scopus 和 Google Scholar 等国际数据库至 2024 年 5 月 11 日，不限时间、国家、年龄、性别、种族或语言，同时查阅相关研究的参考文献列表。检索词为（“uncontrolled Diabetes Mellitus” OR “poor diabetes management” OR “Poor glycemic control”）AND（“predictor factors” OR “risk factors”）。
2. 纳入标准：聚焦采用横断面、病例对照和队列研究设计的分析性观察研究，旨在探究血糖控制不佳的相关风险 / 预防因素。仅纳入能提供足够数据以报告相对风险（RR）或优势比（OR）效应量的研究。主要研究结果为 2 型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus ，T2DM），需根据国际疾病分类（ICD - 10 - CM）标准（E11.9）经医学诊断确认。
3. 研究选择：将检索结果导入 EndNote 并去除重复记录后，两名研究者 Z. Ch. 和 M. O. 独立同时筛选研究标题和摘要。若有分歧，与第三名研究者 A. DI. 讨论达成共识。通过 kappa 指数评估两名研究者的一致性，结果显示一致性良好（kappa 值为 0.88）。为确保全面审查，下载并基于预定义纳入标准评估所选研究的全文，只有符合标准的研究才纳入最终综述。
4. 数据提取：全面审查符合条件的研究，提取相关信息并记录在数据表中，包括作者、出版年份、研究地点、参与者人口统计学信息、样本量、粗优势比和调整优势比、这些优势比的上下限以及组大小等。
5. 质量评估：运用纽卡斯尔 - 渥太华量表（NOS）评估纳入研究的质量，该量表从结局评估、暴露确定、对照定义和选择以及结局报告的精确性等方面进行评价。
6. 异质性和发表偏倚：采用卡方检验评估统计异质性，显著性水平设为 10% ，同时利用I2统计量衡量异质性程度，通过 tau - 平方（τ2）估计研究间方差。为解决观察到的异质性，仔细审查提取数据的准确性，创建漏斗图直观评估发表偏倚，并进行 Egger 检验（显著性水平为 0.05）对发表偏倚进行统计评估。
7. 数据合成：使用公式(a×d)/(b×c)计算优势比，其中 a 表示暴露病例数，b 表示未暴露对照数，c 表示未暴露病例数，d 表示暴露对照数。对于未按暴露水平报告病例和对照数量的研究，使用公式 log (上限 - 下限)/(2×1.96)根据 95% 置信区间计算对数尺度上的标准误差。采用逆方差法获得合并优势比 / 风险比，结果以 95% 置信区间通过随机效应模型报告。使用 Stata 11 软件进行数据分析，置信区间为 95%。

结果

1. 研究筛选流程：国际数据库检索共获得 157,841 篇文章，去除 349 篇重复文章后剩余 157,492 篇。经标题和摘要筛选，排除 157,173 篇文章。对剩下的 319 篇文章重新评估，因不符合纳入标准或无法获取全文排除 253 篇。最终纳入 59 项横断面研究、4 项病例对照研究和 3 项队列研究，总样本量为 284,558 人，平均年龄（标准差）为 53.78（6.33）岁。
2. 异质性和发表偏倚评估：通过I2和卡方检验评估研究间的定量和定性异质性，显著性水平为 0.05，同时使用 tau - 平方检验估计研究间方差。收缩压、舒张压和教育程度四个亚组观察到低异质性，吸烟、性别、体育活动、BMI 和年龄等其他暴露因素存在较大异质性。漏斗图的视觉检查和 Begg 不对称性检验显示无显著发表偏倚（P 值：0.714）。
3. 风险偏倚评估：本研究中，16.67%（n=11）的研究报告质量非常好（7 星），42.42%（n=28）的研究质量可接受（5 - 6 星），40.91%（n=27）的研究质量较低。
4. 合并调整优势比：横断面研究中，吸烟者患未控制糖尿病的几率高于非吸烟者，但无统计学意义（调整 OR 1.41；95% CI：0.76，2.61；p?value=0.273）。收缩压每增加一个单位，未控制糖尿病的可能性增加，但无统计学意义（调整 OR 1.35；95% CI：0.89，2.04；p?value=0.159）。舒张压每增加一个单位，未控制糖尿病的可能性增加，但无统计学意义（调整 OR 1.02；95% CI：0.96，1.08；p?value=0.510）。教育水平每增加一个单位，未控制糖尿病的可能性降低，但无统计学意义（调整 OR 0.59；95% CI：0.34，1.02；p?value=0.059）。体育活动水平每增加一个单位，未控制糖尿病的可能性显著降低（调整 OR 0.41；95% CI：0.24，0.72；p?value=0.02） 。BMI 每增加一个单位，未控制糖尿病的可能性增加，但无统计学意义（调整 OR 1.83；95% CI：0.54，6.22；p?value=0.333）。病例对照研究中，教育水平每增加一个单位，未控制糖尿病的可能性降低，但无统计学意义（调整 OR 0.85；95% CI：0.50，1.10；p?value=0.137）。体育活动水平每增加一个单位，未控制糖尿病的可能性显著降低（调整 OR 0.30；95% CI：0.03，2.88；p?value=0.298）。综合检索中确定的一项队列研究未纳入荟萃分析。

讨论

1. 分析方法的选择：本研究探讨了可改变和不可改变因素对糖尿病控制的影响。纳入研究呈现了不同指标，部分报告粗优势比，部分提供调整优势比，还有些两者都有。为控制混杂因素（如年龄、性别、吸烟状况、教育水平、收缩压、舒张压和 BMI）的影响，基于所用指标类型分别报告研究结果。调整优势比（AOR）因考虑了可能扭曲暴露与结局关系的混杂变量，比粗优势比（COR）更受青睐。粗优势比衡量直接关联时未考虑其他因素，而调整优势比通过控制这些外部影响，能更清晰地反映主要暴露因素的作用，帮助研究人员更准确地得出研究关系的结论。虽然粗分析显示多个变量有显著影响，但最终分析和结论基于调整后的指标。粗分析可初步观察关系，揭示原始关联，但未考虑混杂因素；调整分析则控制了混杂因素，能更可靠地估计真实效应。两者差异可体现混杂因素的影响，凸显数据解释中背景的重要性。最终，调整后的结果能更清晰地阐明因果关系，为制定更明智的建议和政策决策提供依据。
2. 不同研究设计的综合分析：本综述结合了横断面、病例对照和队列研究。在综述研究和荟萃分析中综合不同研究设计的结果，可能因方法学、研究目的和潜在偏倚的差异而产生问题。每种研究设计都有独特的优缺点，会影响数据解释、有效性和普遍性。因此，基于研究设计分别报告结果。
3. 变量与糖尿病控制的关系：本研究考察了八个变量对未控制糖尿病的影响，其中七个变量无统计学显著关系，只有体育活动这一变量调整后有显著影响。体育活动水平每增加一个单位，未控制糖尿病的可能性显著降低。规律运动可提高胰岛素敏感性，有助于更好地控制血糖，尤其对胰岛素抵抗患者。运动能调节餐后血糖峰值，有助于体重管理，而超重是 2 型糖尿病的关键风险因素。近期荟萃分析表明，规律运动可显著提高 2 型糖尿病成人的胰岛素敏感性，且这些益处可能在最后一次运动后持续 72 小时以上。此外，运动还能通过降低血压、改善胆固醇水平促进心血管健康，对糖尿病患者（患心脏病风险较高）有益。运动还能改善心理健康，减轻压力和焦虑，进一步影响血糖水平。总体而言，体育活动可增强肌肉力量、灵活性和耐力，降低糖尿病相关并发症的发生风险。美国糖尿病协会（ADA）建议糖尿病患者每周至少进行 150 分钟中等强度有氧运动，并在两天或更多天进行抗阻训练。综合有氧运动、力量训练和灵活性训练的运动计划可显著改善糖尿病管理。
4. 研究的优势与局限性：本系统综述样本量大，纳入研究数量理想。但也存在显著局限性，本综述中确定的关系基于横断面研究，由于时间先后顺序不明确，限制了得出明确因果关系的能力。另一个主要局限是缺乏强有力的观察性研究，如病例对照和队列研究，因此结论仅基于横断面分析研究。为更精确地识别有效糖尿病管理的预防和风险因素，建议开展更多强有力的研究，如病例对照和队列研究，这些研究因时间先后顺序导致的偏倚（时间偏倚）减少，确定的关系更接近因果关系。

结论

本系统综述和荟萃分析表明，2 型糖尿病患者增加体育活动水平可提高血糖控制效果。