综述：基于社区的严重精神疾病协作护理：对医疗服务提供者经验和观点的快速定性证据综合

这篇综述聚焦社区协作护理（CBCC）用于严重精神疾病（SMIs）的情况，综合定性证据探究协作的促进和阻碍因素。研究发现多因素影响协作效果，为改善 CBCC 实施提供依据，对政策制定和研究有重要参考价值。

　　

社区协作护理用于严重精神疾病的研究背景

社区协作护理（Community-based Collaborative Care，CBCC）旨在促进精神健康和初级卫生保健（Primary Health Care，PHC）提供者之间的团队合作，为患有精神和身体共病的医疗保健用户（Health Care Users，HCUs）提升服务质量。世界卫生组织（World Health Organisation，WHO）推荐 CBCC，长期来看它有助于降低医疗成本。

然而，CBCC 对常见精神障碍有效，对严重精神疾病（Serious Mental Illnesses，SMIs）的有效性尚未得到充分验证。SMIs 具有持久性和功能障碍等特点，涵盖多种精神疾病，患者常面临诸多社会问题。鉴于 SMIs 的复杂性，CBCC 作为一种护理模式具有潜在价值。多学科团队、病例管理和提供者之间的定期沟通是 CBCC 的关键组成部分。了解 CBCC 实施中的障碍、促进因素和背景因素，对其有效实施至关重要。本综述旨在基于医疗服务提供者的经验和观点，探究 CBCC 用于 SMIs 时的关键促进和阻碍因素。

研究方法

1. 研究设计：进行了一项关于 CBCC 用于 SMIs 的定性证据快速系统综合研究，研究方案在 Prospero 注册，并依据增强定性研究综合报告透明度（Enhancing Transparency in Reporting the Synthesis of Qualitative Research，ENTREQ）指南报告。
2. 纳入标准：纳入针对社区居住、18 岁及以上、患有 SMI 且接受 PHC 治疗的成年人，研究医疗服务提供者 CBCC 经验的定性初级研究。CBCC 模型需包含表 1 中至少两个组件，且描述至少两个不同医疗保健人员的经验。若研究重点是 SMI 管理，涉及医疗共病的 CBCC 研究也被纳入，研究不受语言和地理位置限制。
3. 检索策略：检索 PubMed、PsycINFO、Scopus 数据库及纳入研究的参考文献列表，检索 2001 年以来发表的符合条件的研究。检索语法基于 SMIs、CBCC 和 PHC 三个主要概念构建，经图书馆员审核，采用布尔检索方法及医学主题词（Medical Subject Headings，MeSH）等检索。2021 年 3 月进行文献检索，并于 2023 年 6 月更新。
4. 筛选和研究选择：将参考文献导入 Covidence 软件，通过标题和摘要进行筛选。所有作者独立、重复筛选，经多轮讨论达成共识。剩余参考文献由指定人员进行二次筛选，第一作者进行全文筛选，必要时获取缺失信息。
5. 数据提取和质量评估：由第一作者提取数据，资深作者审核。提取信息包括研究细节、SMI 诊断、医疗共病、护理描述、护理经验及协作的促进和阻碍因素。采用定性研究报告标准（Standards for Reporting Qualitative Research，SRQR）框架评估纳入研究的质量。
6. 数据分析和综合：采用迭代过程和归纳编码手动进行研究结果的主题综合。根据研究结果的内容和含义生成代码，检查后续研究中出现的代码适用性，归纳整理代码形成描述性主题。定义了不同层次的协作，“完全协作” 是三个或更多医疗人员之间的有意义沟通；“部分协作” 是仅两个医疗人员之间的有意义沟通；“有限协作” 是知识单向流动且维持传统等级结构。

研究结果

1. 研究筛选和纳入情况：经筛选和数据提取，最终纳入 19 项研究。多数研究（n=17）在高收入国家（High-Income Countries，HICs）进行，两项在中等收入国家（Middle-Income Countries，MICs）。研究聚焦多种 SMIs，多数研究质量较高。
2. CBCC 组件和协作程度：所有 19 项研究都有多学科团队和病例管理。在 HICs，病例管理人员多样；在 MICs，印度为非专业健康咨询师，中国为社区工作者。15 项研究存在两个或更多提供者之间的定期沟通，其中 8 项有有意义沟通。5 项研究实现完全协作，3 项实现部分协作，11 项为有限协作。
3. 实现有意义协作的障碍和促进因素
   • 物理空间：美国的一些研究中，物理空间不足影响病例管理人员安置，导致护理延迟、与 HCUs 接触时间不足、沟通和关系建立受阻。
   • 人力资源和工作量：不同社会经济背景下的研究均面临人力资源挑战，包括人员不足、流动率高，部分研究中 CBCC 增加了 PHC 医生和病例管理人员的工作量，影响协作，但也有研究表明 CBCC 可改善健康结果，减轻工作量。
   • 注册系统：部分美国和英国研究使用电子健康注册（Electronic Health Registry，EHR）系统，该系统有助于跟踪 HCUs，但存在功能限制，且在英国部分研究中病例管理人员无法访问，导致效率低下和沟通障碍。
   • CBCC 知识：提供者对 CBCC 模型的理解和角色清晰度对协作至关重要，培训能提升知识，但部分研究中 PHC 临床医生缺乏 CBCC 培训，对模型和角色理解不足，部分病例管理人员也存在知识和技能欠缺。
   • 文化能力建设：美国和英国的部分研究关注文化和语言障碍，通过匹配病例管理人员与 HCUs 背景、引入翻译和同伴工作者可改善沟通，但耗时较长。
   • 病例管理人员的角色、属性和技能：病例管理人员被视为重要团队成员，承担多种职责。具备专业和个人素质，以及适应能力的病例管理人员更能有效发挥作用，支持对其技能发展至关重要。
   • 精神科医生的角色和态度：精神科医生对支持 CBCC 团队至关重要，通过提供教育、指导和反馈，提升团队成员能力。愿意定期访问诊所、保持沟通的精神科医生更能促进协作，但他们也面临时间安排、信息不完整等挑战。
   • 对 CBCC 的认同和支持：提供者对 CBCC 的认同和支持影响协作，领导的支持和提供者的积极态度能促进协作，但部分 PHC 临床医生存在抵触情绪，认为治疗精神疾病超出其职责范围，且担心失去自主权。

讨论

1. 研究结果与其他研究的比较：本研究发现，实现有意义沟通的关键因素包括现场病例管理人员和精神科医生的可用性、精神科医生的积极参与、PHC 临床医生的协作意愿、团队对 CBCC 的理解以及病例管理人员的技能等。这些结果与其他关于常见精神障碍 CBCC 的研究有相似之处，但本研究更深入探讨了精神科医生在 SMIs 中的协作作用。
2. 对 LMICs 的启示：在低收入和中等收入国家（Low- and Middle-Income Countries，LMICs），精神卫生专家短缺是提供精神卫生服务的重大障碍。CBCC 模型可采用远程精神科医生支持的方式，但本研究强调了现场或定期访问的精神科医生对促进协作的重要性。此外，非专业医疗服务提供者在 LMICs 中可发挥重要作用，通过培训提升其能力，能有效缓解服务瓶颈。
3. 研究的局限性：本研究存在一些局限性，如采用快速回顾方法可能遗漏相关研究；缺乏高质量定量研究；MICs 研究较少，限制了结果的普遍性；未充分考虑 HCUs 的观点和社会经济文化背景；部分研究缺乏背景信息，难以进行比较；需进一步探索疫情后混合和在线护理模式对 CBCC 的影响。

建议

1. 能力建设：在 LMICs 实施 CBCC 前和实施过程中，对所有医疗服务提供者（包括非专业提供者）进行培训，提升精神卫生护理能力，理解 CBCC 干预措施，持续改进 CBCC 服务。
2. 精神科医生：通过混合服务模式（结合远程精神病学和现场咨询）、混合监督（电话和现场访问）和分布式护理（让精神卫生临床医生服务多个地点），缓解精神科医生短缺问题。
3. PHC 临床医生：赋予护士决策、处方等权力，让其在远程或来访精神卫生专家监督下，与其他医疗人员协作提供精神卫生护理。
4. 病例管理人员：将非专业健康咨询师纳入 CBCC 团队，在精神科医生等监督下确保护理质量。
5. 当地背景：培训医疗服务提供者，使其具备文化意识，尊重当地文化实践和信仰，整合传统和本土治疗师。
6. EHR 系统：在资源有限的环境中，可采用纸笔记录方法替代 EHR 系统。

结论

本综述明确了在 PHC 环境中，影响 SMIs 患者 CBCC 有意义沟通和协作的关键因素。CBCC 组件的存在并不保证有意义的沟通，现场精神卫生专家、明确的角色和积极的提供者至关重要。尽管 CBCC 有效性研究不断扩展，但在适应 LMICs 环境方面仍需进一步研究。