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本文通过系统评价和荟萃分析，探究美国军事医疗系统（MHS）中接受治疗的黑人和白人乳腺癌（BC）女性患者死亡率是否存在差异。研究发现，平等就医无法完全消除死亡率的种族差异，还需进一步研究并采取针对性干预措施。
研究背景
乳腺癌（BC）是美国女性中第二常见的癌症，也是癌症相关死亡的第二大原因。美国黑人女性患乳腺癌的死亡率比非西班牙裔白人女性高 41%，尽管其发病率低 4%。除社会压力、环境暴露和遗传因素外，缺乏医疗服务可及性被认为是造成乳腺癌死亡率差异的主要原因之一。美国军事医疗系统（MHS）为 960 万受益人提供医疗服务，其保险覆盖和医疗服务获取不受受益人的社会经济或人口特征影响，且医疗费用低廉或免费。在 MHS 中，乳腺癌是现役女性军人中最常见的癌症，且其发病率比美国普通人群高 20 - 40% 。目前，MHS 中接受治疗的女性患者死亡率是否存在种族差异尚无定论，本研究旨在对此进行系统回顾和荟萃分析。
研究方法
- 检索策略：遵循 PRISMA 指南，于 2024 年 2 - 3 月在 PubMed、CINAHL 和 Web of Science 数据库中检索 2014 - 2024 年发表的包含 MHS 中接受治疗的黑人和白人乳腺癌女性患者定量死亡率结果的文章。检索词包括 “Department of Defense”“Military Health System”“breast cancer” 等相关词汇，并考虑了不同的种族术语。
- 纳入和排除标准：纳入具有与死亡率相关的定量结果且能按种族比较结果的研究，排除 2014 年 2 月 1 日之前或 2024 年 2 月 1 日之后发表、非英文、非美国发表、非同行评审的研究，以及未包含美国 MHS 中接受治疗的女性乳腺癌患者的研究。
- 研究选择、合成和质量评估：由两位作者独立完成检索、研究选择和质量评估，如有分歧由第三位作者裁决。使用 Zotero 6.0 去除重复文献，通过标题和摘要初步评估，必要时进行全文审查，并查阅参考文献以获取更多文章。使用美国国立卫生研究院的研究质量评估工具对研究质量进行评估。
- 荟萃分析：通过提取全因死亡总数构建 2×2 表，计算黑人和白人乳腺癌女性患者死亡率的优势比（OR），并转换为对数优势比计算标准误差。采用随机效应分析和固定效应分析产生合并效应，使用 Hartung - Knapp - Sidik - Jonkman 调整处理样本量差异，进行敏感性分析评估稳定性，通过tau2、I2和 Q 评分评估异质性，利用漏斗图、Egger 检验和剪补法评估发表偏倚。使用 R 4.3.3 软件进行数据分析，以 α = 0.05 为统计学显著性标准。
研究结果
- 概述和数据来源：三个数据库共检索到 37 篇文章，去除 15 篇重复文献后，评估 22 篇文章，最终纳入 6 篇回顾性研究。这些研究数据来自 1987 - 2013 年，黑人样本量为 93 - 4383 人，白人样本量为 302 - 24435 人。数据来源包括 Walter Reed 临床乳腺癌项目、国防部癌症登记处、MHS 医疗数据存储库等。
- 黑人和白人患者的直接比较：6 项研究中有 3 项直接比较了 MHS 中接受治疗的黑人和白人乳腺癌患者的死亡风险。未调整时，死亡率风险在不同研究中有所不同，但调整治疗、人口统计学信息和肿瘤特征后，差异不再显著。例如，Eaglehouse 等人发现未调整模型中黑人女性死亡风险高于白人女性（HR：1.53，95% CI：1.24 - 1.90），调整后风险减弱且不再显著（AHR：1.21，95% CI：0.97 - 1.52）。
- 2 型糖尿病（T2DM）患者的比较：一项研究关注 T2DM 诊断与死亡率的关系。结果显示，黑人 T2DM 患者在乳腺癌诊断时或之后的死亡率风险显著高于无 T2DM 的黑人患者（AHR：2.05，95% CI：1.36 - 3.07），而白人患者中有无 T2DM 诊断的死亡率无显著差异。未调整时，患有 T2DM 的黑人和白人女性死亡率优势比相当（OR：1.19，95% CI：0.85 - 1.66），但未患 T2DM 的黑人女性死亡率优势比高于白人女性（OR：1.21，95% CI：1.01 - 1.44）。
- 与美国普通人群的比较：两项研究将 MHS 中接受治疗的黑人和白人乳腺癌女性患者与 SEER 匹配样本进行比较，发现调整人口统计学、肿瘤特征和治疗类型后，MHS 中的黑人和白人女性死亡率风险均显著降低。但 Ru 等人指出，当在调整人口统计学变量的基础上增加肿瘤特征调整时，白人国防部患者与白人 SEER 匹配患者之间死亡率风险的显著降低变得不显著；Lin 等人发现调整匹配特征、肿瘤特征和治疗类型后，黑人患者的死亡率风险比匹配的 SEER 对应患者低得多（AHR：0.63，95% CI：0.55 - 0.73） 。
- 荟萃分析：随机效应模型中，黑人女性的未调整综合死亡率优势比显著高于白人女性（OR：1.20，95% CI：1.09 - 1.33），固定效应分析结果相近（OR：1.20，95% CI：1.13 - 1.28），表明研究间异质性较小。去除两个置信区间最大的研究后，随机效应模型优势比仍相似（OR：1.20，95% CI：1.05 - 1.37）；去除权重最大的研究后，随机效应模型的合并效应未达到统计学显著性（OR：1.21，95% CI：1.00 - 1.47）。
- 异质性和发表偏倚：6 项研究的异质性较低（Tau：0.0003，I2：19%，Q：p=0.289），随机效应和固定效应计算的合并效应几乎相同。漏斗图、Egger 检验（p=0.439）和剪补法表明分析中发表偏倚的可能性极低，但去除权重最大的研究后，剪补法的综合优势比变得不显著（OR：1.14，95% CI：0.93 - 1.40）。
- 研究质量评估：使用美国国立卫生研究院的评估工具，6 项研究质量均被评为 “good” 。每项研究的研究人群数据至少使用了 10 年，一致应用了纳入和排除标准，明确定义了结局和暴露因素，在比较国防部人群和 SEER 匹配样本的两项研究中，比较组比例不超过 1:5，且每项研究均明确定义了混杂因素。
研究讨论
回顾过去十年的实证研究发现，MHS 中接受治疗的黑人和白人乳腺癌女性患者死亡率风险结果不一。调整人口统计学和癌症特征后，部分直接比较研究中两者死亡率风险差异消失；患 T2DM 的黑人和白人乳腺癌女性死亡率相当，未患 T2DM 的黑人女性死亡率较高；与 SEER 匹配患者相比，MHS 中的黑人和白人女性死亡率风险降低，但白人患者在进一步调整肿瘤特征后差异不显著。荟萃分析结果表明，虽然医疗服务可及性可能有一定作用，但平等就医可能无法完全消除乳腺癌患者死亡率的种族差异。
本研究存在一些局限性，6 项研究中只有 3 项直接比较了黑人和白人患者的死亡率；由于混杂因素和时间框架不一致，无法定量比较调整后的死亡率风险，可能影响合并估计；研究未考虑不同研究观察时间线对死亡率的影响，假定其对黑人和白人女性的影响相同。未来需要更多研究来理解乳腺癌患者死亡率的种族差异，并制定针对性干预措施以减少这种差异，同时应关注社会压力、环境暴露和遗传因素等对癌症结局的影响。
