综述：深度镇静或全身麻醉前胰高血糖素样肽 - 1 受体激动剂（GLP-1 RAs）的叙述性综述

【字体：大中小】 时间：2025年03月29日 来源：Journal of Anesthesia, Analgesia and Critical Care

编辑推荐：

　　这篇综述聚焦于胰高血糖素样肽 - 1 受体激动剂（GLP-1 RAs）在麻醉前的应用。探讨了其导致胃内容物反流风险、评估胃内液体和食物的方法，分析了不同指南差异，旨在权衡 GLP-1 RAs 的风险与益处，为临床合理用药提供参考。

　　### 胰高血糖素样肽 - 1 受体激动剂（GLP-1 RAs）概述
在全球范围内，代谢紊乱问题愈发严重，基于肠促胰岛素的疗法在 2 型糖尿病和肥胖症的治疗中占据了重要地位。GLP-1 RAs 作为其中的一类药物，具有独特的作用机制。它能够恢复 “肠促胰岛素效应”，口服营养物质后，可促进胰岛素释放并抑制胰高血糖素分泌，从而发挥安全有效的葡萄糖依赖性降糖作用。同时，GLP-1 RAs 还能通过剂量依赖性地抑制中枢能量摄入、减轻食物渴望，进而实现显著的体重减轻效果。鉴于其在改善代谢健康和降低心血管疾病风险方面的积极作用，美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）已批准其用于 2 型糖尿病治疗、心血管风险降低以及病态肥胖患者的慢性体重管理。在多种因素的推动下，西方国家中这类药物的处方量急剧增加。

GLP-1 RAs 在麻醉中的潜在风险

从麻醉医生的角度来看，越来越多接受基于肠促胰岛素疗法的患者在进行深度镇静和全身麻醉时，暴露出了 GLP-1 RAs 可能存在的不良影响。众多病例报告显示，在围手术期服用 GLP-1 RAs 的患者，全身麻醉后出现大量胃内容物（包括未消化的食物颗粒）误吸的情况。目前认为，GLP-1 RAs 导致胃排空延迟和抑制胃肠道运动功能，可能是增加胃误吸风险的潜在机制，其通过作用于中枢运动核和迷走神经传入纤维来实现这一影响。此外，新型 GLP-1 RAs 及双激动剂的半衰期较长（如司美格鲁肽^{[15 - 17]}长达 7 天），这不仅延长了术前禁食时间的要求，也给患者围手术期的管理带来了诸多困扰，即便中断治疗，这些问题依然存在。

GLP-1 RAs 与胃残余内容物的关系

目前关于评估长期接受药理剂量 GLP-1 RAs 治疗患者胃排空情况的机制研究，结果差异较大且质量参差不齐。一方面，大量研究表明普通人群的胃排空率存在显著的个体差异^[18]，而且长期暴露于药理剂量的长效 GLP-1 RAs 会使机体对其影响胃排空的作用产生快速耐受性，这也解释了为何大多数患者在开始治疗后恶心症状会迅速消失^[19]。另一方面，大量来自大型回顾性队列研究，通过内镜评估胃内容物，证实了使用基于肠促胰岛素的疗法与胃内残留内容物增加之间存在关联^[21]。

多项研究对服用 GLP-1 RAs 患者的胃残余内容物情况进行了探索。Silveira 等人对 886 例在全身麻醉下接受食管胃十二指肠镜检查（EGDS）的患者进行研究，发现 404 例术前 30 天服用 GLP-1 RAs 的患者中，27 例（6.7%）存在胃残余内容物增加的情况，其中使用司美格鲁肽的患者中有 8 例（24.2%），而未使用司美格鲁肽的 371 例患者中仅有 19 例（5.1%），差异具有统计学意义（）^[22]。Santos 等人进一步研究发现，服用司美格鲁肽的患者在停药至少 14 天后，胃残余内容物与未服用者才无明显差异^[23]。Kobori T 等人对 1128 例接受 EGDS 的糖尿病患者进行研究，发现使用 GLP-1 RAs 的患者胃内固体残留比例几乎是未使用者的十倍（5.4% vs 0.49%，）^[24]。Yeo 等人通过回顾性队列分析发现，手术类型和镇静方法会显著增加服用 GLP-1 RAs 患者的误吸风险，上消化道手术和使用丙泊酚会进一步加剧这种风险^[25]。综合这些研究结果，麻醉医生可以大致推断，禁食状态下服用司美格鲁肽 / GLP-1 RAs 的患者，胃残余内容物增加的风险比未服用者高 5 - 10 倍^[42]。这意味着现行指南推荐的术前禁食时间（清流食至少 2 小时、清淡饮食 6 小时、含油炸或高脂肪食物饮食 8 小时），对于服用 GLP-1 RAs 的患者来说可能并不足够，会增加麻醉过程中的误吸风险^{[26, 27]}。

测量服用 GLP-1 RAs 患者胃排空时间及残余内容物的方法

目前，有四种方法可用于测量食物在胃内的通过时间并检测胃残余内容物。核素闪烁显像技术是直接测量胃排空的金标准方法，但因其具有侵入性、会使患者暴露于辐射且成本高昂，并不适用于日常临床实践^[28]。胃排空呼气试验（GEBT）是一种非侵入性检查，使用含有¹³C - 螺旋藻的测试餐，通过分析呼出气体中¹³CO₂的含量来准确测量胃排空情况，为闪烁显像提供了一种无辐射的替代方案，得到了美国和欧洲神经胃肠病学与动力学会的认可^{[29, 32]}。对乙酰氨基酚吸收试验则是基于对乙酰氨基酚在十二指肠而非胃内吸收的原理，通过测量其在同时摄入食物后在血浆中的出现时间来估算胃排空时间，但该方法存在需要采集 10 - 20 份血液样本等局限性^[30]。经皮荧光光谱法是利用荧光素作为对比剂，通过可穿戴探头检测其从肠道进入血液时的荧光信号，从而对液体和食物进行非侵入性测量，但该方法在服用 GLP-1 RAs 的患者中尚未得到验证^[31]。

在众多方法中，胃超声因其独特优势，成为各麻醉学会高度推荐用于评估胃残余内容物的技术。胃超声操作简便、快速，可在床边进行，且具有可重复性，无辐射，安全性高。它不仅能够帮助医生评估患者的误吸风险，还能在床边实时评估胃容积，为患者提供个性化的风险评估和管理。不过，胃超声也存在一些局限性，在肥胖患者中检测难度较大，患者的一些因素（如腹部瘢痕、肠气过多或特定的急腹症）会限制其可行性，同时存在后勤保障方面的问题（如急诊环境下时间紧迫、超声设备获取受限），且检测结果依赖于操作人员的技术和经验^{[33, 47]}。

胃超声的操作及相关研究

进行胃超声检查时，患者通常取仰卧位和右侧卧位，使用 2 - 5MHz 的凸面探头在剑突下区域进行检测。胃内的固体内容物在超声图像上显示为高回声，而胃分泌物则显示为低回声，通过这种方式可以获取胃内容物的定性和定量信息^[49]。

多项研究验证了胃超声在评估胃内容物方面的价值。在一项针对 80 名健康志愿者的随机研究中，胃超声表现出了较高的诊断准确性，灵敏度达到 1.0（95% 置信区间 [CI]，0.925 - 1.0），特异性为 0.975（95% CI，10.33 - ∞），阳性预测值为 0.976（95% CI，0.878 - 1.0），阴性预测值为 1.0（95% CI，0.92 - 1.0）^[34]。Van de Putte P 对 538 例在全身麻醉下接受择期手术且遵循机构禁食指南的患者进行研究，发现 6.2% 的患者胃处于充盈状态，其中 9 例（1.7%）含有固体内容物，23 例（4.5%）含有超过 1.5ml/kg 的清亮液体，480 例（89.8%）患者的胃为空胃，但该研究中胃超声检查有 20 例（5.0%）结果不确定^{[26, 55]}。Sherwin M 等人在非肥胖志愿者中进行研究，发现服用司美格鲁肽的患者在仰卧位禁食一夜并饮用清液 2 小时后，70% 存在胃内固体残余，而对照组仅为 10%，这表明服用司美格鲁肽的患者在麻醉过程中的误吸风险比对照组高 3.5 倍（95% CI 1.26 - 9.65），但该研究样本量较小且为志愿者^[35]。在另一项前瞻性观察性研究中，220 例患者中 107 例服用司美格鲁肽，113 例未服用，结果显示服用司美格鲁肽的患者中有 43 例（40%）存在胃残余内容物，而未服用者仅有 3 例（3%）（），表明术前 10 天内使用司美格鲁肽与胃残余内容物增加独立相关^[35]。Sen 等人的研究也表明，服用 GLP-1 RAs 的患者中 56% 存在胃残余内容物增加，而未服用者仅为 19%，调整混杂因素后，GLP-1 RAs 与胃残余内容物增加的患病率升高 30.5%（95% CI - 9.9 - 51.2%）相关^[36]。然而，也有研究提出不同观点，在一项针对 57 例接受内镜袖状胃成形术的成年患者的小型研究中，患者在手术过程中未停用 GLP-1 RAs，包括司美格鲁肽（45.6%）、利拉鲁肽（19.3%）、度拉鲁肽（22.8%）和替西帕肽（12.3%），在插管、内镜检查和恢复过程中，未发现胃内固体残留、肺误吸、胃食管反流或缺氧等情况，这使得人们对之前的研究产生了质疑，考虑其他患者可能存在肠道运动障碍、胃轻瘫或帕金森病等临床情况^{[37, 38, 39]}。

不同指南对 GLP-1 RAs 使用的建议差异

鉴于文献中报道的 GLP-1 RAs 与麻醉下误吸的关联，以及胃超声研究凸显的服用 GLP-1 RAs 患者胃内容物增加的风险，不同学会发布了各自的指南，但这些指南之间存在差异。

2023 年 6 月，美国麻醉医师协会发布指南，建议在手术前停用用于 2 型糖尿病管理和减肥的 GLP-1 RAs，但现行美国麻醉医师协会（ASA）的禁食规则不变^[33]。加拿大麻醉医师协会在 2023 年 6 月发布的药物安全公告中指出，麻醉医生应将服用司美格鲁肽的患者视为可能存在胃充盈的情况，若术前长时间停药不可行，则应考虑采取降低误吸风险的策略，如尽可能避免深度镇静或全身麻醉、采用快速顺序诱导插管，并使用胃超声辅助决策^[41]。巴西糖尿病协会建议在深度镇静和麻醉前 3 周停用 GLP-1 RAs^[42]。2025 年 1 月，欧洲麻醉学与重症监护学会更新指南，对于每周注射一次用于血糖控制的 GLP-1 RAs，考虑到其半衰期较长，建议在计划进行需要镇静 / 麻醉的手术前至少停药 1 周；若用于肥胖治疗，则建议停药 2 周（三个半衰期），并尽可能进行胃超声检查；若手术紧急无法推迟，则建议采用快速顺序诱导 / 插管进行气管插管；对于口服制剂，建议在手术当天停药，同时鼓励服用 GLP-1 RAs 的患者在手术前至少 24 小时开始食用清流食^[43]。

值得注意的是，这些学会的建议均为临床实践声明（CPS），缺乏数据支持，且对于围手术期继续使用 GLP-1 RAs 的益处，尤其是在糖尿病、心血管疾病和肾脏疾病患者中的数据尚不明确。也有部分团体持不同观点，如阿姆斯特丹的 A. H. Hulst 和 J. A. W. Polderman 等人与日间手术麻醉医师协会一致认为，虽然麻醉医生应知晓 GLP-1 RAs 可能导致胃排空延迟、恶心呕吐等理论副作用，但在围手术期使用 GLP-1 RAs 是安全有效的，建议在围手术期继续使用所有 GLP-1 RAs^{[44, 45]}。

GLP-1 RAs 在围手术期使用的讨论与临床建议

围手术期药物的使用决策至关重要，对于麻醉医生而言，决定是否停用 GLP-1 RAs 是一项复杂且需要谨慎权衡的任务。回顾医学史上一些药物在围手术期使用的决策变化，如 β 受体阻滞剂和肾素 - 血管紧张素系统抑制剂，其使用建议随着研究的深入而发生改变，这充分说明了医疗决策需要科学依据和谨慎判断^{[46, 47, 55, 56, 57]}。

对于 GLP-1 RAs 在围手术期的使用，目前存在诸多争议。Dixit 等人利用大型数据库研究发现，在接受急诊手术的糖尿病患者中，服用 GLP-1 RAs 与未服用者术后呼吸并发症的发生率并无显著差异（调整后 OR，1.03；95% CI，0.82 - 1.29；）^[58]。Klonoff 等人研究发现，接受全身气管插管麻醉的患者，围手术期和术后使用 GLP-1 RAs 与未使用在肠梗阻、误吸 / 肺炎、低血糖和 30 天死亡率等并发症的风险上并无差异^[59]。Magruder 等人通过数据库研究发现，服用司美格鲁肽的患者在全髋关节置换术后 90 天内再入院率较低（6.2% vs 8.8%；OR 0.68；），假体关节感染率也较低（1.6% vs 2.9%；OR 0.56；），这可能得益于 GLP-1 RAs 的抗炎和免疫调节特性^{[60, 61]}。此外，GLP-1 RAs 在心血管、肾脏保护方面也有积极作用，如司美格鲁肽可降低 2 型糖尿病合并慢性肾病患者的白蛋白尿，降低主要结局事件风险（风险比，0.76；95% 置信区间 [CI]，0.66 - 0.88；）^{[62, 63, 64]}。

然而，目前也存在一些问题。停用 GLP-1 RAs 可能会导致血糖控制紊乱，尤其是对于血糖控制不佳、需要多种药物联合治疗、使用胰岛素或高剂量降糖药的患者。而且急性高血糖会减慢胃排空，这可能抵消术前停药的益处^{[16, 71]}。此外，对于哪些患者应停用 GLP-1 RAs（如肥胖患者因插管困难），哪些患者不应停用（如 2 型糖尿病患者因其心血管、肾脏和脑部的积极作用），目前缺乏高质量研究提供明确答案^[79]。

因此，在临床实践中，麻醉医生需要综合考虑患者的个体因素，包括患者的病史、所使用的 GLP-1 RAs 类型、给药方案（每日或每周）、使用时长、用药指征（糖尿病或减肥）、并存的其他疾病，以及患者的个人意愿等，做出个性化的决策^[80]。

结论

目前，关于 GLP-1 RAs 在围手术期使用的指南存在差异，这使得麻醉医生、内分泌医生和外科医生 / 手术操作者之间的协作变得至关重要。各方应共同探讨，权衡 GLP-1 RAs 在围手术期使用的风险与益处，确保患者在围手术期的安全和医疗质量。在未来，期待更多高质量的研究能够为 GLP-1 RAs 在围手术期的使用提供更明确的指导，平息当前的争议。