综述：股骨髋臼撞击症患者并发骶髂关节异常

本文是一篇关于股骨髋臼撞击症（FAI）的综述。研究发现，超四分之一 FAI 患者存在骶髂（SI）关节异常，轴向脊柱关节炎（axSpA）患者中 FAI 形态的患病率达 20 - 37%。FAI 伴 axSpA 或 SI 关节异常患者术后评分更低。评估脊柱对 FAI 患者很重要，未来需更多研究。

　　

股骨髋臼撞击症（FAI）研究背景

在医学领域，髋关节疾病一直是备受关注的焦点，其中股骨髋臼撞击症（FAI）近年来愈发受到重视。随着髋关节镜技术在 FAI 治疗中的广泛应用，其治疗效果却参差不齐，并非所有患者都能从手术中获得理想疗效，部分患者症状未缓解，甚至出现并发症。这一现象背后的原因较为复杂，一方面，FAI 的发病机制尚未完全明晰，其病理生理学受多种因素影响，目前仍存在诸多未知；另一方面，传统治疗往往过于聚焦 FAI 的形态学特征，却忽视了其他潜在的影响因素，导致无法精准治疗，延误病情。

深入探究发现，FAI 的病因可能与多种因素相关，其中炎症性疾病的影响不容小觑。轴向脊柱关节炎（axSpA）作为一种慢性炎症性疾病，与 FAI 在发病机制和临床表现上存在一定关联，且两者在年轻人群中均较为常见。axSpA 不仅会引发脊柱和骶髂（SI）关节的炎症，还可能累及髋关节，这使得 FAI 的诊断和治疗变得更为复杂。在临床实践中，许多患者同时出现 FAI 和 axSpA 的症状，却因难以明确两者关系而影响治疗决策。因此，深入研究 FAI 与 SI 关节异常以及 FAI 与 axSpA 之间的关系，对于提高 FAI 的诊疗水平、改善患者预后意义重大。

研究方法

本研究采用了严谨的研究方法，遵循 Arksey 和 O’Malley 以及 Levac 等人提出的方法论框架，并严格依据系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）扩展清单进行。研究人员对 MEDLINE（1966 年起）、EMBASE（1980 年起）和 Cochrane 图书馆（1996 年起）等多个权威数据库进行了系统检索，检索时间截至 2024 年 8 月，旨在全面收集相关文献。检索词涵盖了 FAI 和 axSpA 的同义词、相关术语及亚型，以确保检索的全面性和准确性，且对文献的语言和发表年份没有限制。

在研究选择过程中，严格按照三个阶段进行筛选。首先由主要研究者进行广泛的标题筛选，依据预先设定的纳入标准初步判断文献的相关性；随后，两名独立的研究人员对标题和摘要进行筛选，剔除不相关和重复的文章；最后，对剩余的全文进行评估，只有符合既定标准的研究才会被纳入。纳入标准要求研究必须报告 FAI 与 axSpA 之间关系的相关内容，包括 SI 关节病变等相关病理情况。同时，FAI 的诊断需经影像学检查（如 X 射线、计算机断层扫描 CT 或磁共振成像 MRI）确认，axSpA 相关疾病的诊断也需依据已有的临床和影像学标准。病例报告（患者少于 10 例）、非原创研究文章（如评论、社论）等则被排除在外。在筛选过程中，若出现分歧，研究人员会通过讨论或咨询第三位资深评审员来解决，并详细记录排除原因。此外，还对所有纳入研究的参考文献进行手动检索，以查漏补缺。

研究结果

1. 数据筛选结果：经过一系列严格筛选，最终确定了 8 项符合标准的研究。最初在数据库中检索到 120 篇文章，去除重复项并通过手动检索补充 2 篇后，剩余 101 篇。经过标题、摘要和关键词的审查，排除 78 篇，剩余 23 篇进入全文评估阶段，最终 8 篇文章满足纳入标准。这 8 项研究均为回顾性研究，发表时间在 2013 - 2024 年之间，样本量从 28 人到 743 人不等，共涉及 1723 名参与者。研究周期跨度为 2 - 17 年，参与者的平均年龄在 16.1 - 44.6 岁之间，性别分布差异较大，男性参与比例在 18.7% - 76.1% 之间。研究涉及的相关脊柱 / 骨盆病变包括 SI 关节异常、强直性脊柱炎（AS ，axSpA 的一种亚型）、骶髂关节炎、axSpA 和 SI 关节疼痛等，其中 SI 关节异常是最常报告的相关病变。
2. FAI 与骶髂关节的关系：有两项研究专门探究了 FAI 患者中 SI 关节异常的患病率。Krishnamoorthy 等人利用多种影像学手段（X 射线、CT、MRI）进行综合队列研究，发现 25.2% 的 FAI 患者存在 SI 关节异常；Ferguson 等人通过 X 射线和 CT 成像，在一组特定的伴有髋臼盂唇骨化的 FAI 患者中观察到更高的患病率，达 28.6%。值得注意的是，Krishnamoorthy 等人进一步研究发现，与无 SI 关节异常的患者相比，同时存在 SI 关节异常的患者在随访时功能结局评分明显更低，疼痛评分更高。Morgan 等人从另一个角度研究发现，77% 出现 SI 关节疼痛的患者至少存在一种与 FAI 形态相符的影像学异常。
3. 轴向脊柱关节炎患者中的 FAI 形态：三项研究对 axSpA 患者中 FAI 形态的患病率和特征进行了调查。Lee 等人观察到 36.7% 的 AS 患者存在 FAI 形态，其中钳夹型最为常见（20.6%），其次是混合型（9.6%）和凸轮型（6.5%）。FAI 组男性占比更高（87.2%），且骶髂关节炎评分显著高于非 FAI 患者，混合型 FAI 与最高的骶髂关节炎评分相关。Tosun 等人专门研究凸轮型畸形，发现 axSpA 患者中手枪柄畸形的患病率高于对照组（20.3% vs. 8.8%，p=0.002），并确定手枪柄畸形与男性、吸烟者以及髋关节关节炎的存在显著相关。Seth 等人虽未专门针对 axSpA 进行研究，但在患有各种炎症性疾病（包括 AS）的儿科 FAI 患者中发现了一种独特的 “炎性喙” 凸轮形态，其特征为股骨头颈偏移为负，α 角增大。
4. FAI 并发轴向病变患者的临床结局：仅有两项研究（共 816 名患者）报告了 FAI 并发轴向病变患者的患者报告结局（PROs）。这两项研究均采用了改良 Harris 髋关节评分（mHHS）和髋关节功能评分 - 日常生活活动（HOS - ADL）进行评估。Krishnamoorthy 等人发现，存在 SI 关节变化的患者术后 mHHS 评分（84.5 vs. 91.3，p<0.001）和 HOS - ADL 评分（90.6 vs. 95.4，p=0.001）均显著低于无 SI 关节变化的患者。Horner 等人也报告，存在 SI 关节疼痛的患者术后 mHHS 评分（73.2 vs. 80.0，p<0.001）和 HOS - ADL 评分（80.4 vs. 88.0，p=0.006）较低。此外，Krishnamoorthy 等人的研究还表明，无 SI 关节异常的患者在多个结局指标上达到最小临床重要差异（MCID）和患者可接受症状状态（PASS）的几率更高；Horner 等人则发现，SI 关节疼痛组在 HOS - ADL 的 MCID 达成率（65.2% vs. 80.5%，p=0.044）、mHHS 的 PASS 达成率（27.5% vs. 45.3%，p=0.030）以及国际髋关节结局工具 - 12（iHOT - 12）的 PASS 达成率（31.0% vs. 56.0%，p=0.010）方面均显著更低。

讨论

1. 患病率及影响因素：本综述的主要发现表明，FAI 患者中 SI 关节异常的患病率可高达 25 - 28%，axSpA 患者中 FAI 形态的患病率可高达 20 - 37%。然而，这些患病率的临床意义仍需进一步探究。虽然一般人群中 SI 关节异常在无症状成年人中的患病率可高达 65%，但本研究中的患者群体更为年轻，平均年龄分别为 32.3 岁和 44.6 岁，与一般人群中 SI 关节异常随年龄增长而增加的趋势不同。在 axSpA 患者中，FAI 形态的患病率需考虑 axSpA 的男性优势，因为在健康年轻成年人中，FAI 形态的患病率为 20 - 30%，在男性运动员群体中更是高达 60%。因此，需要进行性别和活动匹配的对照研究，以确定这些关系是否超出背景患病率的临床意义。
2. 髋关节镜治疗与患者选择：髋关节镜作为治疗 FAI 的一种微创手段，具有降低发病率和加快恢复的优势。然而，患者的选择对于手术效果至关重要，确定可靠的预测因素对于设定合理预期和指导康复至关重要。尽管许多患者特征与 FAI 关节镜手术后的不良结局相关，如骨关节炎、年龄较大、症状持续时间较长以及外侧关节间隙宽度等，但像 axSpA 这样的潜在炎症性疾病对手术结果的影响研究较少。探索 FAI 与炎症性疾病之间的关系，有助于理解这些因素如何相互作用并影响手术结果，促使 FAI 研究的关注点从传统的运动员群体扩展到更广泛的患者群体。
3. 疾病机制与诊断评估：FAI 和 axSpA 虽然都能影响髋关节，但它们的发病机制截然不同。FAI 是一种机械性疾病，由股骨头颈交界处或髋臼的形态变化导致髋关节运动时关节接触异常；而 axSpA 是一种全身性炎症性疾病，通过免疫介导途径影响大关节，与机械因素无关。这种病理生理学上的根本差异在诊断和治疗决策中具有重要意义。FAI 的机械性撞击通常会产生与运动相关的症状，以及特定的软骨和盂唇损伤模式；而 axSpA 相关的炎症性关节炎则表现为典型的晨僵、全身症状和不同的关节受累模式。在临床实践中，了解这些差异对于准确诊断和制定合理的治疗方案至关重要。通过综合评估炎症标志物、HLA - B27 状态和特定的影像学特征，可以帮助区分机械性和炎症性病因，从而指导专科转诊和治疗选择。
4. 临床结局与研究方向：本综述中仅有两项研究专门探讨了 FAI 和 SI 关节受累患者的临床结局。Horner 等人对比了 70 例 SI 关节疼痛患者和 150 例匹配的接受髋关节镜治疗 FAI 的对照组，发现尽管两组术后功能均有显著改善，但 SI 关节疼痛患者的术后 PRO 评分较低。Krishnamoorthy 等人分析了 743 例病例，发现影像学上存在 FAI 和 SI 关节异常的患者术后效果明显较差，术后至少 2 年的成功率比无 SI 关节变化的患者低 30%。然而，这两项研究在评估 SI 关节受累的方式上存在差异，Horner 等人关注 SI 关节疼痛，而 Krishnamoorthy 等人检查的是影像学上的 SI 关节变化，两者并不总是与症状表现相关。这凸显了未来研究需要制定标准化的标准来定义和评估 FAI 患者的 SI 关节受累情况。这些研究共同表明，即使没有明显的 SI 关节相关症状，FAI 患者同时存在 SI 关节病变也可能导致髋关节镜术后结果不理想。这一结论得到了 Lee 等人近期一项系统综述的支持，该综述发现，超过 50% 的研究报告称，存在下腰痛的患者在髋关节镜术后的结果比无下腰痛的患者更差。这些发现强调了在考虑对 FAI 和潜在 SI 关节受累的患者进行髋关节镜手术时，需要进行全面评估和谨慎选择患者。
5. 研究方法的局限性：本综述存在一些局限性。首先，直接研究 FAI 和 axSpA 之间病理生理联系的研究较少，限制了对两者关系的深入理解；其次，不同研究对 SI 关节受累的定义和评估方法存在差异，使得研究结果难以统一综合；再次，缺乏纵向研究，无法明确这些疾病之间的时间关系；最后，大多数研究缺乏合适的对照组，难以确定观察到的关系是否超过匹配人群的背景患病率。尽管存在这些局限性，但本综述全面梳理了当前关于患病率研究、临床结局评估和病理生理机制的文献，明确了研究中的不足，为未来研究指明了方向。

结论

超过四分之一的 FAI 患者可能同时存在 SI 关节异常，这突出了在 FAI 患者的诊疗过程中，评估脊柱、排除 SI 关节病变、axSpA 和其他疼痛来源的重要性。由于并发 SI 关节异常的患者术后可能出现较差的结果，因此需要制定更精细的手术选择标准，并谨慎管理患者的预期。未来，需要开展更多前瞻性队列研究，采用标准化的诊断标准、适当的人口统计学匹配和全面的结局指标，以深入了解 FAI 和 SI 关节病变并发的临床意义，为临床实践提供更有力的支持。