早期神经唤醒试验降低创伤性脑损伤患者28天死亡率的多中心回顾性研究

编辑推荐：针对创伤性脑损伤(TBI)患者持续镇静影响神经评估的问题，中国三甲医院团队开展早期神经唤醒试验(ENWT)研究，发现24小时内中断镇静可降低28天死亡率(HR 0.57)和住院死亡率(OR 0.54)，虽增加谵妄风险(OR 1.66)，但通过气管切开术(9.7%中介效应)改善预后，为ICU神经监测提供新证据。

　　

创伤性脑损伤(TBI)是全球致残致死的重要原因，每年约548万人遭受严重TBI。在重症监护病房(ICU)中，这类患者常需气管插管、机械通气和持续镇静。虽然镇静能降低颅内压(ICP)和脑代谢率，但长期镇静会掩盖神经状态变化，增加呼吸机相关肺炎风险，甚至导致死亡率上升。如何在确保患者安全的前提下，及时评估神经功能成为临床难题。传统"每日唤醒"方案在普通ICU患者中显示获益，但在TBI领域却存在争议——小样本研究未能证实其改善预后，而唤醒过程可能引起ICP波动等风险。这种临床困境呼唤更大规模的研究来明确早期神经评估的价值。

中国三家三甲医院的研究团队开展了这项多中心回顾性队列研究，纳入2016-2022年间1386例气管插管且持续镇静的TBI患者，通过倾向评分匹配(PSM)平衡基线特征后，比较早期神经唤醒试验(ENWT，定义为24小时内中断镇静评估意识)与传统方案的差异。论文发表在《International Journal of Emergency Medicine》，为TBI患者的神经监测策略提供了高质量证据。

研究采用多中心病历回顾设计，从同济医院、武汉市中心医院和浙大一附院提取数据。关键技术包括：1) 使用PSM(1:1匹配，卡钳值0.1)控制混杂因素，匹配变量含年龄、GCS评分等；2) 通过Cox比例风险模型分析28天死亡率(主要终点)；3) 采用因果中介分析(CMA)探究气管切开术的中介效应；4) 多重填补处理缺失数据(<25%缺失率)。研究严格遵循STROBE声明，统计学分析使用RStudio软件。

研究结果显示，在匹配后的704例患者中，ENWT组28天死亡率显著降低24.7% vs 37.2%(HR 0.57, 95%CI 0.44-0.76)。亚组分析显示除≥65岁或Charlson合并症指数≥6患者外，其余亚组均获益。次要终点方面，ENWT组住院死亡率降低(25.6% vs 38.4%，OR 0.54)，出院回家率提高(24.1% vs 17.0%，OR 1.83)，但ICU谵妄风险增加66%。值得注意的是，ENWT组气管切开率更高(18.5% vs 14.5%)，机械通气时间延长6小时。

安全性数据显示，ENWT未显著增加ICP波动(1.7% vs 1.7%)或血流动力学不稳定事件(9.7% vs 13.6%)。CMA分析揭示，气管切开术中介了9.7%的死亡率改善效应(ACME -0.01, P<0.001)，而开颅手术和通气时长无显著中介作用。敏感性分析在全队列(n=1386)中验证了结果的稳健性。

讨论部分指出，这是首项证实ENWT降低TBI死亡率的大规模研究。其机制可能在于：1) 早期识别神经状态变化，促使及时干预；2) 通过更高气管切开率实现早期康复；3) 优化呼吸机撤机策略。虽然谵妄风险增加，但未抵消生存获益。研究创新性在于采用CMA阐明治疗路径，但局限性包括回顾性设计无法确定因果关系，且ICP监测率低(约18%)影响安全性评估的全面性。

该研究为TBI患者的ICU管理提供了重要启示：在血流稳定且无ICP显著升高(<20 mmHg)的患者中，24小时内实施神经唤醒评估可能改善预后。未来需要前瞻性研究验证这一发现，并探索ENWT的最佳实施时机和评估频率。临床实践中应权衡谵妄风险与生存获益，结合气管切开等辅助措施，为TBI患者制定个体化唤醒策略。