齿状线侵犯：直肠癌腹会阴联合切除术后复发转移的关键预后指标

为探究齿状线侵犯（DLI）对直肠癌腹会阴联合切除术（APR）患者预后的影响，研究人员开展相关研究。他们分析 1854 例患者数据，发现 DLI 患者远处无复发生存率、无病生存率和局部无复发生存率更差。该研究为临床决策提供重要依据。

　　在直肠癌的治疗领域，腹会阴联合切除术（APR）是重要的手术方式之一，但术后患者的生存情况却参差不齐。齿状线作为直肠解剖中的关键地标，其在直肠癌手术中的意义却一直不够明确。以往研究发现，APR 术后局部复发和总体生存率与保肛手术存在差异，且低位直肠癌患者预后相对更差，同时齿状线侵犯（DLI）的患者局部复发率似乎更高。然而，目前尚无前瞻性随机对照试验来明确 DLI 对患者预后的影响，这使得临床医生在制定治疗方案和随访计划时缺乏有力的依据。为了填补这一空白，中国医学科学院肿瘤医院等单位的研究人员开展了一项大规模的单中心回顾性队列研究。
研究人员从 2006 年 1 月至 2017 年 12 月，收集了 1854 例在国家癌症中心接受 APR 的直肠癌患者资料。这些患者的肿瘤病理类型包括腺癌、黏液腺癌或印戒细胞癌，且肿瘤距离肛缘 1≤7 cm。研究排除了有其他胃肠道疾病需手术、既往有恶性肿瘤、存在远处转移以及关键数据缺失的患者。研究主要关注远处无复发生存（DRFS）、局部无复发生存（LRFS）、无病生存（DFS）和总生存（OS）等指标。研究中，“DLI” 被定义为术后病理证实肿瘤下边缘累及或跨越齿状线。
在研究方法上，研究人员主要运用了以下关键技术：首先是数据收集与整理，对患者的基线特征、围手术期情况和肿瘤学结局等大量数据进行回顾性收集；其次，通过统计学方法，如卡方检验、Fisher 精确检验、Kaplan - Meier 估计、log - rank 检验、Cox 比例风险模型等，对数据进行分析，以评估各因素对生存结局的影响 。
研究结果如下：

1. 基线特征：最终纳入研究的 1854 例患者中，DLI 患者占 18.3%（340/1854）。两组患者在性别、年龄、BMI 等多方面无显著差异，但 DLI 患者的环周切缘阳性率（CRM）更高（10.0% vs. 3.0%，P<0.001），淋巴管血管侵犯（22.9% vs. 13.4%，P<0.001）和神经周围侵犯（28.8% vs. 17.6%，P<0.001）更为常见，且检查的淋巴结数量更少（17.1±9.7 vs. 19.0±13.4，P=0.015）。
2. 复发和生存分析：患者中位随访时间为 92.9 个月。DLI 组的 5 年 LRFS 率为 71.7%，低于非 DLI 组的 88.5%（P=0.018）；5 年 DRFS 率为 57.4%，低于非 DLI 组的 73.9%（P<0.001）；5 年 DFS 率为 51.2%，低于非 DLI 组的 70.7%（P<0.001）。而 5 年 OS 率在两组间无显著差异（89.0% vs. 92.6%，P=0.064）。
3. 单因素和多因素 Cox 回归分析：单因素分析显示，影响 DFS 的因素包括肿瘤大小、新辅助放化疗（NCRT）、分化程度、DLI 等；多因素分析确定 DLI 是影响 DFS、DRFS 和 LRFS 的独立不良预后因素，但对 OS 影响不显著。
4. 失败模式：整个队列中远处转移发生率为 23.6%（437/1854），DLI 患者远处转移发生率更高（30.0% vs. 23.1%，P=0.002），常见转移部位为肺、肝和骨。局部复发率为 9.8%（182/1854），DLI 组局部复发率（16.8%）显著高于非 DLI 组（8.3%，P<0.001 ），常见复发部位为侧盆腔和中央区域。
   研究结论和讨论部分指出，DLI 与直肠癌 APR 术后局部复发和远处转移的高风险相关，是影响患者 DFS、DRFS 和 LRFS 的独立预后因素。这一发现对临床决策具有重要意义，提示临床医生在制定直肠癌治疗方案和随访计划时，应充分考虑 DLI 这一因素。例如，对于 DLI 阳性患者，可加强术后对肺、骨等远处转移高风险部位的监测，以及对盆腔局部复发的监测。不过，该研究也存在一定局限性，如回顾性研究可能存在选择偏倚，基线特征存在差异虽经多因素回归控制但仍有影响，且研究期间新辅助治疗标准不断变化，无法确定 DLI 相关复发风险在当代多模式治疗下是否依然存在。未来需要多中心前瞻性研究来进一步验证 DLI 的预后作用 。该研究成果发表在《BMC Cancer》，为直肠癌的临床治疗和研究提供了重要参考，有望推动直肠癌诊疗水平的提升。