毛细血管乳酸：脓毒症预后评估的新希望 —— 与静脉乳酸的关联及结局预测

为解决静脉乳酸（VL）检测在脓毒症管理中不易获取的问题，研究人员开展了毛细血管乳酸（CL）与 VL 相关性及预测脓毒症结局的研究。结果显示 CL 与 VL 显著相关，CLt0≥3.5 mmol/L 及特定 CL 清除率可预测不良结局，这为脓毒症风险评估提供了新工具。

　　脓毒症，这个隐藏在暗处的 “健康杀手”，时刻威胁着人们的生命安全。在全球范围内，每年有大量的脓毒症病例，随之而来的高死亡率更是令人揪心。在医疗资源相对匮乏的发展中国家，情况尤为严峻，高昂的治疗费用也让医疗系统不堪重负。

目前，早期识别脓毒症患者并进行有效干预，是降低疾病负担的关键。生物标志物在脓毒症的诊断、风险分层、预后判断等方面具有重要意义，但现有的生物标志物，要么敏感性和特异性欠佳，要么因成本高、获取困难、检测耗时等问题，难以广泛应用。

乳酸作为反映组织低灌注和器官功能障碍的重要指标，在脓毒症诊疗中备受关注。动脉乳酸（AL）测量虽为金标准，但操作复杂。静脉乳酸（VL）测量在床边应用较为广泛，可部分替代动脉血气采样。而通过手持式即时检验（POC）设备测量的毛细血管乳酸（CL），凭借快速、微创、廉价等优势，逐渐进入人们的视野。不过，CL 的可靠性一直存在争议，其与 VL 的相关性以及在预测脓毒症结局方面的价值，还缺乏高质量的证据支持。

为了深入探究这些问题，来自斯里兰卡科伦坡南教学医院大学医学部、斯里贾亚瓦德纳普拉大学医学系等机构的研究人员，开展了一项前瞻性观察单臂队列研究。

研究人员从 2022 年 3 月至 6 月，招募了斯里兰卡一家三级医疗单位中连续的、疑似新发脓毒症且 qSOFA（快速脓毒症相关器官衰竭评估）评分≥2 的患者。qSOFA 评分通过收缩压≤100 mmHg、呼吸频率≥22 次 / 分钟、意识状态改变（GCS<15）这三个指标进行床边评估 。研究过程中，排除了存在其他休克原因（如心源性休克、登革热休克综合征等）或高乳酸血症（如药物过量）的患者。

在研究方法上，研究人员在患者入院时（t₀）及入院 6 小时（t₆）采集配对的毛细血管血和静脉血样本，使用 “Lactate-plus” 手持式乳酸分析仪检测 CL 和 VL。该分析仪在 30 名患者的预实验中，通过与实验室生化分析仪检测的乳酸值对比，进行了准确性测试和校准。同时，计算乳酸清除率，公式为CL(t0)CL(t0)?CL(t6)×100 。研究还收集了患者的人口统计学信息、合并症、实验室检查结果等数据，随访至患者出院及 28 天，记录主要结局（28 天死亡率）和次要结局（血管活性药物使用需求、重症监护病房（ICU）/ 高依赖病房（HDU）入院情况）。

研究结果如下：

• 基线特征：共招募 102 名疑似脓毒症患者，女性占 51%，中位年龄 71.5（62 - 77）岁。合并症中血脂异常比例最高（61.8%），其次为高血压（53.9%）和糖尿病（47.1%）。感染源主要为肺部（55.9%）和泌尿系统（18.6%），28 天死亡率为 33.3%，31.4% 的患者需要血管活性药物支持，14.7% 的患者需要 ICU/HDU 护理。
• 乳酸测量及相关性：t₀时，CL 与 VL 的中位数分别为 3.4 mmol/L（IQR：2.5 - 4.2）和 3.6 mmol/L（IQR：2.6 - 4.6）；t₆时，分别为 0.85 mmol/L（IQR：0.4 - 1.8）和 0.85 mmol/L（IQR：0.6 - 1.8） 。CL 与 VL 在 t₀（r = 0.95）和 t₆（r = 0.92）均有显著相关性（p<0.001）。t₆时，毛细血管乳酸清除率和静脉乳酸清除率的中位数分别为 75%（IQR：54.2 - 80）和 72.6%（IQR：55.4 - 79.3），二者也高度相关（r = 0.77）。
• 乳酸水平预测不良结局：非幸存者 t₀时的 CL 中位数显著高于幸存者（4.3 mmol/L vs 2.9 mmol/L，p<0.001） 。t₀时，CL 预测 28 天死亡率的最佳临界值为 3.5 mmol/L，灵敏度为 85%，特异性为 78%，受试者工作特征曲线（ROC）下面积（AUC）为 0.89（95% CI：0.82 - 0.95） 。该临界值与 ICU 入院率增加（p<0.01）、血管活性药物使用需求增加（p<0.0001）相关。乳酸清除率预测死亡率的 ROC 曲线 AUC 为 0.94（95% CI：0.87 - 1，p<0.001），预测主要结局的最佳毛细血管乳酸清除率临界值为 64%，灵敏度为 97%，特异性为 91% 。
• 多因素分析：逻辑回归显示，t₀时 CL≥3.5 mmol/L（调整后 OR 9.1，95% CI 2.2 - 36.8）、年龄（调整后 OR 1.1，95% CI 1.04 - 1.2）和血清肌酐（调整后 OR 1.01，95% CI 1.0 - 1.01）可预测脓毒症患者 28 天死亡率。

研究结论和讨论部分表明，CL 与 VL 在入院时及 6 小时均有强相关性，这使得 CL 成为脓毒症患者乳酸监测更实用、经济且患者友好的选择，尤其适用于资源有限的地区。入院时 CL≥3.5 mmol/L 与 28 天死亡率升高、血管活性药物使用需求增加及 ICU 入院率上升显著相关，说明 CL 可有效辅助早期风险分层。同时，CL 清除率是生存的重要指标，64% 的清除率阈值可预测较好的结局，与乳酸清除率在评估治疗反应中的作用相符。然而，该研究存在局限性，如样本量有限、单中心研究可能缺乏普遍性，qSOFA 筛查早期脓毒症的敏感性存在争议，静脉采血时止血带使用时间未标准化，手持式乳酸分析仪的准确性可能受外界因素影响等。

总的来说，这项研究为脓毒症的诊疗提供了新的思路和依据，肯定了 CL 在脓毒症预后评估中的价值，但仍需进一步研究，以验证其在重症患者，尤其是 ICU 患者中的准确性，为脓毒症的精准治疗奠定更坚实的基础。