编辑推荐：
这篇综述聚焦特发性肠系膜静脉硬化症（IMP），详细阐述了其流行病学、临床特征、诊断及治疗等方面内容。IMP 是一种罕见的缺血性结肠炎，多发于亚洲人群，与长期服用草药等因素有关。文章为深入了解 IMP 提供了全面参考。
引言
特发性肠系膜静脉硬化症（Idiopathic mesenteric phlebosclerosis，IMP）是一种罕见的缺血性结肠炎，以肠系膜静脉钙化和梗阻为特征 。其发病与长期服用草药有关，1991 年首次被报道，随后被确认为一种独特的疾病。由于发病率低、临床表现不典型，IMP 常易被误诊，目前相关研究多为病例报告，存在结论矛盾、覆盖不全面的问题。为深入了解 IMP，研究人员综合回顾了过去三十年英、日、韩、中四国的文献，旨在总结该疾病的临床特征。
流行病学
IMP 在亚洲人群中更为普遍，多数病例来自中国、日本和韩国等东亚国家，在加拿大、德国、美国和英国仅有少数病例记录。这一分布与中药消费区域相符。患者多为中年人群，年龄在 31 - 86 岁之间。不同地区 IMP 患者的性别比例存在差异，日本女性患者较多，可能与女性更倾向使用草药治疗慢性病有关；中国男性患者比例较高，与中年男性饮用草药酒有关。地区生活方式和文化可能影响 IMP 的发生，但亚洲人群中 IMP 的高发暗示了遗传易感性的存在，这有待进一步研究。
临床特征
IMP 的临床表现缺乏特异性，常见症状包括腹痛、腹泻、恶心、呕吐和平腹胀 。部分患者还可能出现胃肠道出血、肠梗阻和结肠穿孔等并发症。约 10 - 20% 的早期患者无临床症状，常通过粪便潜血试验、结肠镜检查和计算机断层扫描（CT）等常规检查发现。
实验室检查
IMP 患者常见的实验室异常包括白细胞升高、C 反应蛋白（CRP）升高、粪便潜血阳性和贫血 。但这些结果不具特异性，与疾病严重程度无关，正常的实验室结果也不能排除 IMP，尤其是无症状患者。目前尚无特异性血清标志物用于诊断 IMP，这可能与病例样本量小有关，也为未来研究指明了方向。
影像学检查
- 平片：平片可检测到特征性钙化，表现为沿结肠框架分布的多个蜿蜒、线状结构，由肠系膜静脉钙化引起，为早期诊断 IMP 提供重要线索，还能发现肠梗阻和穿孔等并发症 。
- 钡灌肠：连续的缺血性结肠炎可导致结肠壁黏膜水肿、变形和狭窄，双重对比钡灌肠可显示结肠袋消失、肠壁扩张受限、黏膜不规则、升结肠和横结肠腔锯齿状改变以及指压痕征 。但因其表现不特异，钡灌肠在 IMP 诊断中并不常用。
- 计算机断层扫描（CT）：腹部 CT 对 IMP 的诊断具有重要价值，能详细显示结肠壁、结肠周围区域和钙化情况，还可评估腹膜炎、肠坏死和穿孔等严重并发症 。IMP 的 CT 表现为：病变主要位于结肠，尤其是回盲部、升结肠和横结肠，有时可延伸至直肠甚至整个结直肠；可见垂直于肠壁的线状钙化，尤其是肠系膜上静脉；受累结肠壁增厚，部分病例可见结肠周围脂肪条索影；肠系膜上、下动脉主干和分支无血栓形成。与平片相比，CT 对肠系膜静脉钙化的检测率更高（91.2%），被认为是诊断 IMP 最有价值的工具，但极少数情况下，CT 扫描也可能无法显示静脉钙化，此时需进行病理检查确诊。
- 肠系膜上动脉造影：动脉期图像可观察到边缘动脉和直小血管的不规则和迂曲 ，延迟期图像常显示静脉扩张、迂曲，肠系膜静脉血流明显减少。但部分病例在排除动脉疾病后，未进一步获取静脉血流信息，可能遗漏重要诊断信息。
内镜检查
- 结肠镜检查：结肠镜下 IMP 患者最常见的特征性表现是结肠黏膜呈暗紫色 ，病变在右结肠尤其是盲肠和升结肠最为明显，向左结肠远端逐渐减轻，但也可累及整个结直肠区域。此外，还可能观察到黏膜水肿、红斑、糜烂、溃疡、结肠壁僵硬、正常结肠袋消失、管腔狭窄和局灶性结节状表面等。
- 内镜超声检查（EUS）：EUS 对 IMP 的诊断并非常规检查，但在诊断困难时可考虑使用，因其对钙化敏感 。EUS 显示结肠病变处肠壁增厚，厚度可达正常肠壁的 2.5 倍，固有肌层增厚最为明显，固有肌层与黏膜下层边界稍模糊，黏膜下层可见多个钙化灶。结肠镜检查对 IMP 患者较为安全，遵循标准肠道准备方案后，盲肠插管成功率超 97%，且无相关并发症报道。但当结肠严重狭窄时，应立即终止检查，以防穿孔。值得注意的是，影像学检查结果与结肠镜检查结果并不总是一致，结肠镜检查观察到的病变范围往往比影像学检查更广泛，因此在考虑手术干预时，通过结肠镜准确评估 IMP 的范围至关重要。虽然 EUS 在显示黏膜下结构和钙化方面具有优势，但在 IMP 患者中的应用较少，其在早期病例（CT 未显示钙化）中的价值以及对疾病进展和预后的预测作用尚不明确，有待进一步研究。
组织病理学检查
- 大体表现：大肠，尤其是盲肠和升结肠，黏膜表面呈暗紫色或棕色，肿胀且无半月襞 。结肠壁明显增厚，伴有硬化和水肿。浆膜表面可见多个迂曲的蓝紫色血管和硬化结节。
- 镜下表现：组织学特征为静脉壁纤维增厚 / 硬化导致的慢性缺血性结肠炎 ，通常为环形，但有时也呈偏心性。镜下可见：腺体和黏膜肌萎缩性改变，受累区域伴有溃疡和炎症；静脉壁纤维化增厚、钙化和管腔狭窄；固有层和黏膜下纤维化；小血管壁浆膜下有泡沫状巨噬细胞；血管内无血栓形成；血管固有层无活动性炎症。肠壁沉积物刚果红染色阴性，可用于与淀粉样沉积物鉴别。由于静脉壁存在一种特殊的凝固性坏死（“木乃伊化”），仅用苏木精 - 伊红（H&E）染色的切片可能会误将钙化血管识别为动脉，因此推荐使用 Masson 染色识别增生的胶原纤维，使用弹性纤维染色（EVG）显示动脉壁弹性纤维，以区分动脉和静脉。从结肠镜活检标本中获取足够的诊断信息至关重要，但部分病例可能仅观察到充血和炎症细胞，无黏膜下纤维化或血管壁增厚的迹象，这可能与活检块数量、活检部位和活检深度等因素有关，具体的活检部位和所需的最少活检数量仍有待高质量临床研究验证。
病因和发病机制
IMP 是一种非血栓性慢性肠缺血综合征，静脉硬化的发病机制尚不清楚 。摄入进入血液的特定化学物质和毒素可能在 IMP 的病理生理过程中起重要作用，多种危险因素也被认为与 IMP 的发生有关。
- 高静脉压损伤理论：1999 年，Kitamura 等人报道了一例 IMP 患者抗着丝点抗体阳性，提示胶原病可能是潜在病因 。随后，心血管疾病、慢性肾病、癌症、慢性肝病、糖尿病、高脂血症、风湿病和自身免疫性疾病等多种慢性疾病被确定为 IMP 的危险因素，超过 80% 的 IMP 患者患有一种或多种此类慢性疾病。研究人员提出，IMP 可能是静脉壁对长期升高的静脉血压的适应性反应，慢性疾病导致静脉血压升高和异常切应力，最终造成静脉损伤。然而，部分 IMP 患者在发病初期并无已知危险因素，且糖尿病、肝硬化等慢性疾病患者中 IMP 的发生率较低，这对该假说的全面性提出了挑战。
- 毒性理论：2007 年，Chang 总结了 5 例患者的临床病理特征，发现长期服用中药可能在 IMP 的发病机制中起主要作用 。在日本，大规模全国性调查显示，超过 70% 的 IMP 患者使用过草药。报道中与 IMP 可能相关的中药方剂包括黄连解毒汤、苓桂术甘汤、辛夷清肺汤等，这些方剂中大多含有栀子（Gardenia fruit，GF），被认为可能是 IMP 的病因之一。GF 的主要成分栀子苷经肠道菌群、氨基酸和硫酸代谢为京尼平，京尼平被吸收进入肠系膜静脉后，可导致静脉壁内膜增生、增厚和纤维化，引起 “木乃伊化” 改变，最终导致静脉管腔阻塞，影响肠道回流，使肠壁增厚、水肿。京尼平还可直接损伤肠壁，导致溃疡形成和固有层纤维化，且与肠壁中的氨基酸和 / 或蛋白质相互作用后会变成深蓝色，可能是结肠镜下黏膜呈暗蓝色或紫色的原因。除 GF 外，甘草（甘草甜素）、黄芩（黄芩苷）和茯苓等也与 IMP 有关，这些糖苷经肠道细菌的 β - 葡萄糖苷酶代谢后，以苷元形式从右结肠吸收，可能促进活性氧的释放，导致组织损伤 。虽然大多数 IMP 患者有服用草药的历史，但只有一小部分被诊断为 IMP。研究表明，GF 的总口服剂量与 IMP 的发生比口服持续时间（年）更相关，过量摄入 GF（约 5000g）会促进和 / 或加速 IMP 的发生。动物实验中，喂食 987mg/kg GF 的大鼠在 11 个月后出现结肠固有层可逆性纤维化，而喂食 459mg/kg GF 的大鼠未出现相同的组织病理学变化，强调了剂量在 IMP 发生中的重要性。然而，也有研究发现实际导致 IMP 的最小累积剂量可能更低。目前，这两种发病机制假说都无法完全解释 IMP 的发生机制，现有研究多为回顾性研究，缺乏高质量的随机对照试验（RCTs），样本量小、动物实验周期短，且 IMP 发病率低、自然病程长、早期诊断依赖侵入性检查、中药成分复杂等因素都增加了研究的难度。开发高效的动物建模技术，结合国家健康筛查计划，有望为 IMP 研究提供更多样本，延长研究周期，提高研究质量。
诊断
典型的影像学表现对 IMP 的诊断至关重要，腹部平片和腹部 CT 扫描可观察到沿结肠壁的典型线状静脉钙化 。结肠镜下典型表现为黏膜呈暗紫色，同时可能伴有黏膜水肿、糜烂和溃疡等。部分患者结肠镜检查结果可能为阴性，腹部 CT 扫描也未发现明确钙化，此时需通过组织病理学检查确诊，病理检查可见血管壁明显纤维增厚和黏膜下轻度纤维化。由于 IMP 临床症状和实验室检查结果不特异，活检阴性可能会增加诊断难度，尤其是早期 IMP 的诊断。目前 IMP 尚无严格验证的诊断标准，大多数文献采用的标准为：存在典型的肠系膜静脉钙化表现；病理检查显示静脉壁纤维增厚和黏膜下纤维化；排除其他疾病。满足标准 1 和 / 或 2，并结合标准 3 可诊断为 IMP。有服用中药史和独特的内镜黏膜改变可增加诊断的可信度。IMP 的症状易与炎症性肠病、动脉粥样硬化性缺血性结肠炎、胶原性结肠炎等混淆，但 IMP 的肠系膜静脉钙化和静脉壁纤维增厚等特征在这些疾病中不存在，是重要的鉴别点。目前缺乏特异性生化诊断标志物辅助 IMP 的早期无创诊断，开发此类标志物是 IMP 研究的重要方向。
治疗
目前 IMP 尚无既定的标准治疗指南，治疗方案根据患者的临床症状和医疗人员的建议确定 ，包括保守治疗和手术治疗。
- 保守治疗：建议 IMP 患者停止服用中药，因为中药可能与疾病进展有关 。无症状患者只需随访观察。其他保守治疗措施包括使用抗生素、益生菌和肠道休息。此外，阿司匹林、华法林和低分子肝素等药物在部分病例中可使患者临床缓解，常用于治疗炎症性肠病的美沙拉嗪对 IMP 患者也有一定疗效。
- 手术治疗：传统上，手术切除受累肠段是主要的治疗方法，但随着保守治疗研究的增加，手术适应证变得更加严格 。出现严重并发症（如反复肠梗阻、大量出血和穿孔）、保守治疗后症状持续或复发以及 IMP 合并结肠肿瘤的患者建议手术治疗。术前通过结肠镜纹身有助于确定准确的切除线。研究表明，保守治疗安全有效，超过 90% 的患者可取得良好效果，但仍有少数患者可能需要手术。目前预测哪些 IMP 患者保守治疗可能失败并需要手术存在困难，不同研究结论不一致。Lin 等人基于多排螺旋 CT 检查设计了钙化评分系统，将结肠分为五个节段，记录每个肠系膜静脉主要分支的最高钙化评分并求和，发现结肠段肠系膜静脉钙化数量的临界值为 3.5，总钙化评分的临界值为 10.5 时，可预测手术的必要性，而结肠壁增厚和结肠周围脂肪条索影对判断手术需求无帮助。相反，Ko 等人报道结肠壁越厚、受累节段越多、结肠周围炎症越重，患者需要手术干预的可能性越大。当前研究结论相互矛盾，且病例数量不足，难以验证。探索合适的生化标志物或扩大研究样本量开发更有效的评分系统，可能为改善 IMP 患者的管理提供新的思路。
IMP 与结肠癌
IMP 与结肠癌之间的潜在关系尚不明确 。文献中已报道了 10 多例 IMP 合并结直肠癌的病例，Minami 等人对先前报道的病例进行综合回顾，发现 90% 的结肠癌发生在 IMP 最常累及的右结肠，50% 的病例与使用含有京尼平（GF）的中药有关，因此认为右侧结肠癌与 IMP 之间可能存在关联。但大多数研究人员对此仍持谨慎态度，需要更多病例和进一步研究来评估结肠肿瘤发生与 IMP 之间的关系。此外，是否将 IMP 患者纳入结直肠癌筛查项目，需要综合考虑现有证据、临床指南、地区医疗资源和患者偏好等因素。对于 IMP 合并早期结肠癌的情况需特别关注，内镜下黏膜下剥离术（ESD）和内镜下黏膜切除术（EMR）通常用于早期结肠癌和结肠腺瘤的治疗，但 IMP 患者病变周围黏膜下严重纤维化，黏膜下注射困难，且黏膜暗紫色改变使血管和肌肉难以辨认，多数尝试 ESD 的 IMP 患者因操作困难或严重并发症最终转为手术治疗 。不过，Kawasaki 等人成功为一名横结肠癌合并 IMP 的患者实施了 ESD，他们使用短型 ST Hood 辅助操作，这表明 ESD 在 IMP 患者中具有一定的应用潜力，但仍需进一步评估其治疗 IMP 合并结肠上皮肿瘤的安全性和有效性。
预后
IMP 患者一般预后良好，多数患者经过综合治疗后症状缓解，病情长期稳定 。但肠系膜静脉区域的线性钙化和受累结肠的青铜色黏膜等表现，即使在停止服用草药数月至数年后也可能无改善。部分 IMP 患者在随访过程中可能出现结肠壁增厚、受累结肠段范围扩大并向左结肠远端延伸的情况，但通常采取保守观察策略，仅少数患者需要进一步干预 。需要强调的是，发生穿孔或伴有严重合并症的患者死亡风险较高，感染性休克是主要死因。
结论
IMP 是一种罕见的非血栓性慢性肠缺血综合征，以静脉壁钙化和纤维增厚 / 硬化为特征 。化学物质暴露和其他危险因素可能参与其病理生理过程，但目前对该疾病的了解仍有限，尤其是发病机制和与结肠肿瘤的关系。在早期无创诊断、早期结肠癌的内镜治疗和手术决策等方面仍面临挑战。未来研究应重点开发动物模型、寻找生物标志物，并建立诊断和预后评分系统，以进一步提高对 IMP 的认识和治疗水平。
