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本文聚焦肥胖症治疗中的减重与代谢手术（BS），探讨其对肌肉减少症（sarcopenia）相关参数的影响。通过对相关文献的综合回顾，发现术后虽有骨骼肌质量和绝对肌力下降，但肌肉功能多有改善，且这些变化与手术类型关系不大。
引言
肥胖是一个复杂的多因素问题，已成为全球性的重大公共卫生难题。它作为慢性非传染性疾病的风险因素，长期来看会降低人们的生活质量并缩短寿命。在众多治疗方法中，减重与代谢手术（BS）脱颖而出，被证实是实现可持续减重以及解决相关慢性疾病的最有效手段。不过，BS 术后患者可能会面临宏量营养素（如蛋白质）和微量营养素（如维生素 D、镁）缺乏的问题，这些可能会引发或加重诸如骨质疏松、贫血以及过度肌肉质量流失等病症。
肌肉减少症（sarcopenia）多年来一直难以准确定义。2016 年，它被赋予国际疾病分类第 10 版（ICD - 10）诊断代码 [M62.84]，以便更好地识别、筛查和诊断。欧洲老年人肌肉减少症工作组（EWGSOP）将其描述为一种 “渐进性、全身性的骨骼肌疾病，与跌倒、骨折、身体残疾和死亡等不良后果的发生可能性增加相关” 。最初，肌肉减少症仅被认为是老年人因年龄增长而出现的肌肉质量和力量下降，但如今人们认识到，它的成因多样，且在成年早期也可能发生，还与代谢综合征、肝衰竭、心血管疾病（CVD）和骨质疏松等多种疾病相关。
肌少性肥胖（SO）指个体在脂肪过多的同时，瘦体重减少的临床状态。和肌肉减少症一样，目前对于 SO 的定义、诊断标准和阈值也没有统一的共识。为了识别 SO，欧洲肥胖研究协会（EASO）和欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）建议综合考虑三个因素：高体重指数（BMI）或腰围、低肌肉质量以及低骨骼肌功能（如肌肉力量），不过确定 SO 的最佳临界值仍有待进一步研究。
EWGSOP 修订后的共识（EWGSOP2）将肌肉力量视为识别肌肉减少症的主要参数，认为它是骨骼肌功能最可靠的衡量指标，而非肌肉质量。此外，肌肉的质量或数量以及身体表现也是诊断标准。除了 EWGSOP、EASO 和 ESPEN，其他组织或工作组如亚洲肌肉减少症工作组（AWGS）、国际肌肉减少症工作组（IWGS）和美国国立卫生研究院生物标志物联盟肌肉减少症项目（FNIH），也各自有对肌肉减少症的定义，这意味着目前在检测方法和诊断阈值上仍未达成普遍共识。
由于肌肉减少症的诊断面临诸多挑战，尤其是在建立诊断工具和统一标准方面。因此，本文旨在通过综合回顾文献，根据 EWGSOP2 共识标准评估 BS 对肥胖症患者肌肉减少症相关参数（包括身体表现、肌肉质量和力量）的潜在影响。
方法
本研究采用非系统综述的方法，在 PubMed 数据库中进行文献检索。检索时间分为三个阶段：2022 年 2 月 4 日至 7 月 31 日、2023 年 2 月 6 日至 3 月 21 日以及 2024 年 6 月 12 日进行最终确认检索。检索词包括与 BS 相关的通用关键词（如 “Bariatric Surgery”“Metabolic Surgery” 等）以及与肌肉减少症相关的特定关键词（如 “sarcopenia”“EWGSOP”“muscle strength” 等）。
研究的纳入标准为：纵向研究，且在 BS 术前和术后至少 1 个月对身体成分、肌肉力量或身体表现进行过至少一次评估；或包含所有三项评估（身体表现、肌肉质量和力量）以根据 EWGSOP2 诊断肌肉减少症的研究。对于横断面研究，需同时具备三项评估且有未手术的对照组（肥胖患者）才会被纳入。此外，评估运动或补充剂方案但没有非运动 / 补充剂对照组（即真正的对照 / 安慰剂组，无干预）的研究以及病例报告将被排除在外。
结果
研究特征
通过关键词组合检索，共获得 159 篇独特参考文献，初步筛选出 44 篇原创文章。在这些文章中，许多未按照 EWGSOP2 的要求纳入肌肉质量、肌肉力量和身体表现这三个参数。最终，确定了 9 项符合要求的研究。这些研究采用了多种测试方法来评估肌肉质量、力量和身体表现，研究时间跨度从 2009 年至 2023 年，多数研究在过去十年发表。研究主要在巴西、比利时和美国开展，作者们的研究目标各有不同，包括评估术后肌肉减少症的患病率、关联术前肌肉减少症与术后代谢结果、评估身体功能改善情况以及运动对术后肌肉重塑和身体健康的影响等。
术前和术后根据 EWGSOP2 对肌肉减少症的评估
- 纵向研究：6 项纵向研究评估了 EWGSOP2 定义的 3 个肌肉减少症相关参数。Miller 等人的研究首次评估了肥胖手术减重对患者身体功能的影响，发现术后 1 年患者的绝对无脂肪质量（FFM）下降，但相对 FFM（标准化为体重）增加，这表明虽然瘦体重有所损失，但体重减轻主要源于脂肪质量的减少。在肌肉力量方面，多数研究通过握力计测量握力（HGS）评估肌肉力量，部分研究还评估了下肢力量。例如 Miller 等人的研究中，股四头肌力量在绝对基础上下降，但相对比例（标准化为体重）在术后 6 个月有所改善并持续 1 年。在特定功能测试中，如定时坐立试验（SST），患者在术后早期（术后 3 周）开始改善，到 1 年随访时仍在持续进步（测试时间缩短）。除了 Stegen 等人的研究（术后 4 个月评估），多数研究中患者的步态速度（GS）也有显著改善。
- 横断面研究：3 项横断面研究将术后干预组与未手术的肥胖对照组进行了匹配。de Oliveira 等人的研究发现，对照组的绝对 HGS 更高，但 GS 相似。Buzza 等人的研究表明，术后至少 2 年随访时，28% 的患者存在肌肉减少症，高于对照组（17%）。在与肌肉减少症对照组比较时，术后肌肉减少症组在短身体表现电池（SPPB）评分和 SST 测试中结果更好，HGS 和 GS 结果相似。另一项研究发现，术后组和对照组中 HGS 低于 EWGSOP 阈值的患者比例相似，但仅术前对照组有 1 名女性 GS 测试结果低于 0.8 m/s。比较两组中 6 名肌肉减少症患者的相关参数，仅附属瘦体重（ALM）(kg/h2)存在显著差异，HGS 和 GS 无差异。
讨论
肌肉质量对健康代谢至关重要，它具有调节体温、储存脂肪、糖原和蛋白质、参与骨重塑以及维持肌肉功能等重要作用。大量肌肉质量的流失会导致功能受损、基础代谢下降和生活质量降低。不过，肌肉质量并不能完全代表肌肉力量和功能。本综述基于 EWGSOP 的视角评估研究，因为多数患者在 BS 术后达到最佳临床反应后将不再处于肥胖范围。通过额外的测试评估身体表现或功能能力，有助于在术前和早期更好地了解患者情况，以便进行个性化的营养和运动干预。
尽管多数研究评估了 3 个肌肉减少症相关参数，但大多并非旨在诊断肌肉减少症，这可能是由于缺乏公认的统一诊断定义。从部分研究数据来看，可能存在肌肉减少症患者。例如，Alba 等人的研究中，约 17% 的个体 GS 低于 0.8 m/s；Miller 等人的研究中，基线时 GS 平均低于 EWGSOP2 标准，但术后 3 周已略高于该标准。在所有纵向研究中，GS 在术后均有所改善，只有 Coral 等人的研究中患者术后 GS 低于 0.8 m/s，这可能与测试类型或样本的内在差异有关。GS 的改善可能得益于患者身体生物力学的变化以及腿部肌肉和脂肪体积减少，使行走更舒适，从而在身体测试中表现更好。
SST 测试结果显示，多数患者术后功能能力和下肢力量有所改善，尽管体重和 FFM 下降。HGS 是另一种常用的肌肉力量测量指标，在纵向研究中，绝对 HGS 下降，但未低于女性阈值（16 kg）。当标准化为体重或 BMI 时，相对 HGS 在术后均增加。在横断面研究的部分亚组分析中，术后组的绝对 HGS 值高于对照组，但由于对照组可能无法准确代表基线患者情况，这些结果应谨慎解读。
年龄是肌肉减少症发生风险的重要因素，现有研究大多纳入 60 岁以下个体，因此需要进一步研究所有 BS 候选者中肌肉减少症的患病率，包括肌肉功能和质量分析。此外，多数研究以女性患者为主，这是一个常见的偏差且难以克服，因为接受 BS 的女性患者较多。手术类型也可能影响结果，不同研究对于不同手术类型（如袖状胃切除术（SG）和 Roux - en - Y 胃旁路术（RYGB））对肌肉功能的影响存在差异，部分研究发现两者在肌肉功能变化上无差异，而另一些研究则表明 SG 术后患者在 GS 测试中结果更好，但这些研究中不同组间的基线 BMI 和体重减轻比例等特征也存在差异。
结论
肌肉减少症在肥胖症患者中，尤其是 BS 术后的研究相对不足。由于评估方法和定义的差异，肥胖症患者中术前肌肉减少症的患病率差异显著。尽管多数研究报告术后骨骼肌或瘦体重减少，但随着体重减轻，肌肉功能（尽管不是肌肉绝对力量）有所改善，且这些变化大多与手术类型无关。然而，目前关于 60 岁以上患者和男性患者术后肌肉减少症的患病率及长期影响的信息仍不足。本综述虽对肌肉减少症与 BS 的关系进行了探讨，但由于并非系统综述，可能遗漏了一些相关研究，未来还需更多研究来深入了解这一领域。
