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儿童继发性高血压诊断策略的成本效益分析：基于70例队列的超声主导方案优化
【字体： 大 中 小 】 时间：2025年04月02日 来源：Pediatric Nephrology 2.6
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编辑推荐：针对儿童高血压病因筛查中过度检测与漏诊矛盾，意大利坎帕尼亚大学团队通过70例1-18岁患者队列研究，比较扩展方案(�253.08/人)与简化方案(�90.25/人)的诊断效能，发现肾脏超声(37.1%贡献率)联合基础生化检测可100%识别继发病例，为ESH指南提供成本优化依据。
在儿科临床实践中，高血压这个"沉默的杀手"正呈现令人担忧的新趋势。传统认知认为儿童高血压多由肾脏或内分泌疾病等继发因素引起，但随着儿童肥胖率飙升，原发性高血压比例已悄然逆转。这种流行病学转变带来诊断困境：全面筛查造成医疗资源浪费，但漏诊可导致肾衰竭、心脑血管损伤等严重后果。更棘手的是，现行美国儿科学会(AAP)和欧洲高血压学会(ESH)指南对筛查策略存在分歧，且缺乏成本效益评估。面对这个临床决策的"十字路口"，意大利坎帕尼亚大学Luigi Vanvitelli分校的Stefano Guarino和Paola Tirelli领衔的多学科团队，开展了一项开创性研究。
研究人员回顾性分析了2017-2024年间70例1-18岁高血压患儿数据，所有患者均完成包含27项检测的扩展方案。通过计算每项检查的诊断贡献率和成本，创新性提出"三步评估法"：首先比较不同年龄组继发高血压占比（<5岁100% vs >10岁35.4%），其次分析症状预测价值（有症状者仅20%为继发性），最后建立经济模型。研究特别关注肾脏超声(US)的关键作用，其在CAKUT（先天性肾脏尿路畸形）诊断中贡献率达37.1%，远超其他检测。这项发表于《Pediatric Nephrology》的研究，为平衡诊断准确性与医疗经济学提供了循证依据。
关键技术方法包括：1) 严格按AAP标准确诊高血压，采用动态血压监测(ABPM)或诊室测量；2) 标准化扩展方案涵盖生化(肌酐、肾素等)、尿液(蛋白/肌酐比PCR)及影像学检查；3) 创新设计"短方案"（肌酐+电解质+肾脏US+肾动脉多普勒）；4) 基于意大利卫生部定价进行成本分析；5) 采用Wong-Mitchell分级评估高血压视网膜病变。
研究结果揭示四大核心发现：
"病因谱变迁：肥胖相关高血压崛起"
队列中41.4%为继发性高血压，但年龄分层显示显著差异：<5岁全部为继发性，而>10岁仅35.4%。肾脏疾病占继发病因79.3%，包括孤立肾(24.1%)、CAKUT相关慢性肾病(CKD)(20.7%)等。值得注意的是，48.6%患儿合并肥胖，其中7例同时存在继发因素，凸显病因复杂性。
"诊断效能擂台：扩展方案vs简化方案"
扩展方案虽确诊全部病例，但产生28.6%假阳性（如儿茶酚胺检测）。肾脏US贡献率最高(37.1%)，而血脂、甲状腺功能等9项检测贡献率为0%。提出的短方案包含肌酐、电解质、肾脏US和肾动脉多普勒，以64.3%成本降幅实现100%诊断准确率。
"指南对决：AAP与ESH的得与失"
成本分析显示，AAP方案(�19.08/人)会漏诊15例（主要因限制肾脏US使用），而ESH方案(�60.30/人)无漏诊。特别案例显示，2例肾动脉狭窄均存在低钾血症和代谢性碱中毒，提示电解质异常可作为筛查指标。
"成本优化方程式"
扩展方案总成本�17,715.60，其中肾脏相关检查占32.7%。研究者提出"最优组合"：肌酐+血糖+电解质+尿常规+肾脏US，成本�44.30/人，较ESH方案再降26.5%，且保持100%敏感度。
讨论部分强调三大临床启示：首先，肾脏超声应作为核心筛查工具，尤其对>6岁儿童，推翻AAP指南的年龄限制。其次，代谢异常（如低钾+碱中毒）是肾血管病变的"红色警报"。最后，研究证实尿微量白蛋白/肌酐比(ACR)在尿常规正常者中阳性率低，支持优先采用便宜便捷的尿常规筛查。
这项研究的价值不仅在于证实简化方案的可行性，更开创了儿童高血压诊断的"价值医疗"新模式。通过精准定位高收益检查，可避免80%的不必要花费，这对医疗资源有限的地区尤为重要。未来方向包括验证方案在基层医疗的适用性，以及开发AI辅助的决策工具。正如研究者Pierluigi Marzuillo教授指出："在儿童高血压管理中，我们需要从'更多检测'转向'更智能检测'"。
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