综述：胰腺外分泌功能不全的胰酶替代疗法——真实世界中的剂量与有效性系统评价

本综述系统评估了胰酶替代疗法(PERT)在胰腺外分泌功能不全(PEI)患者中的真实世界应用现状，揭示40%研究中的PERT剂量低于欧洲指南推荐的40,000-50,000脂肪酶单位(LU)/餐。研究发现低剂量虽可缓解腹泻等胃肠道症状，但仅指南推荐剂量能有效改善营养状态。文章强调个体化剂量调整需兼顾症状控制与营养改善，为临床实践提供了循证依据。

　　

背景

胰腺外分泌功能不全(PEI)是由胰腺外分泌功能受损引发的临床综合征，典型表现为脂肪泻、腹泻、腹胀及腹痛。作为PEI唯一有效治疗手段，胰酶替代疗法(PERT)通过补充外源性胰酶改善营养吸收。然而临床实践中PERT剂量与指南的契合度及其真实疗效尚不明确。本系统评价首次全面分析了真实世界中PERT的给药模式与临床效果。

方法学创新

研究团队遵循PRISMA指南，检索截至2023年6月的MEDLINE和EMBASE数据库，纳入25项观察性研究共3818例患者。采用改良纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)进行质量评估，重点分析PERT剂量与欧洲胃肠病学联合会(HaPanEU/UEG)指南的符合度。独创性构建四等级剂量符合度量表，从均值/中位数和剂量范围双维度评估临床实践与指南的偏差。

核心发现

1. 剂量差异现象：40%研究中的平均PERT剂量(15,000-36,000 LU/餐)显著低于指南下限。慢性胰腺炎患者剂量波动最大(20,000-96,000 LU/餐)，胰腺切除术后患者需个体化调整(最高达216,000 LU/餐)。

2. 症状控制：低剂量组(<40,000 LU/餐)在83%研究中有效缓解腹泻，但营养指标如白蛋白、脂溶性维生素等未见改善。典型如Evans研究中45,000 LU/日使90%乳糜泻患者症状缓解，但可能混杂肠道修复因素。

3. 营养改善：达到40,000-50,000 LU/餐的剂量组在71%研究中实现营养状态稳定，脂肪吸收系数(CFA)和¹³C-混合甘油三酯呼气试验显著改善。Dominguez-Munoz研究显示，剂量从20,000 LU/餐提升至40,000 LU/餐后，营养不良率从67%降至0%。

4. 剂量-效应关系：Struyvenberg研究证实剂量梯度效应——>96,000 LU/餐组较≤36,000 LU/餐组的脂肪泻(下降40%)、腹胀(下降55%)改善更显著(p<0.01)。

临床启示

研究揭示当前临床实践存在"症状导向型"给药倾向：低剂量虽控制症状但掩盖持续营养不良风险。指南推荐剂量可同时实现：

• 消化道症状缓解率提升35%
• 微量营养素缺乏纠正率提高2.1倍
• 术后患者生存期延长4.8个月(HR 0.62)

特别值得注意的是，胰腺癌患者中325,000 LU/日的强化方案显著改善生存(p=0.03)，提示特殊人群需突破常规剂量限制。

局限性与发展

研究存在三大待解问题：

1. 微球制剂(1.0-1.2mm)与常规制剂疗效差异达25%，但纳入研究多未注明剂型
2. 胃酸抑制对酶活性影响未被量化
3. 饮食脂肪摄入的干扰因素需进一步控制

未来研究应结合FE-1(粪便弹性蛋白酶-1)动态监测与营养指标，建立PEI的精准给药模型。正如最新UEG指南(2024)强调，初始剂量需综合年龄、病因和餐食脂肪含量三维度调整，本研究为这一理念提供了循证支撑。