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这篇综述通过系统回顾和荟萃分析，探讨大型前庭神经鞘瘤（VS）采用计划性次全切除联合立体定向放射外科（SRS）治疗的效果。结果显示该方法肿瘤控制率高，面神经和耳蜗功能保留良好。同时给出国际 SRS 学会的实践推荐，为临床治疗提供重要参考。
### 大型前庭神经鞘瘤的治疗现状与挑战
前庭神经鞘瘤（Vestibular schwannoma，VS）是一种起源于前庭蜗神经的良性外周神经鞘肿瘤。以往，VS 的手术目标多为追求全切除（gross total resection，GTR），以实现长期的肿瘤控制，但这种策略常导致面神经功能障碍和听力损失。随着医学的发展，除了手术切除，观察、立体定向放射外科（Stereotactic radiosurgery，SRS）、分次立体定向放疗等也成为了 VS 的治疗选择。不过，对于大型 VS 患者，由于长传导束和颅神经受压、颅内高压或脑积水等潜在风险，大多数仍需进行显微手术切除。
虽然 SRS 已成为中小型 VS 的标准治疗方法，但大型 VS 采用 SRS 治疗时，因剂量和体积相关的并发症，如颅神经病变和肿瘤短暂肿胀（假进展）等风险较高。而传统的 GTR 又易引发面神经功能障碍，影响听力保留。在过去二十年，手术技术不断进步，术后神经功能缺损明显减少，手术理念也逐渐转向次全切除（subtotal resection，STR），结合 SRS 的联合治疗策略应运而生。然而，此前针对这种联合治疗方法的文献缺乏系统的批判性回顾，本文旨在填补这一空白，并代表国际立体定向放射外科学会（International Stereotactic Radiosurgery Society，ISRS）指南委员会提供治疗建议。
研究方法
本研究采用系统回顾和荟萃分析的方法，遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses，PRISMA）进行。通过检索 Medline 和 Embase 数据库，筛选 1968 年至 2023 年 6 月发表的相关文献。检索词包括 “radiosurgery”“vestibular schwannomas”“large”“Koos IV”“subtotal”“Partial”“surgery”“microsurgery” 等，以这些词在标题或摘要中的组合作为检索条件。
研究纳入了英文撰写的前瞻性和回顾性研究，要求这些研究报告了采用显微手术 - SRS 联合方法治疗患者的情况，且关注的结局指标包括肿瘤控制和颅神经保留率。在手术前肿瘤的定义方面，允许使用 Koos 分级或 Hannover 分类系统。详细记录手术细节，如手术入路、切除类型、颅神经结局和其他并发症，同时记录 SRS 的细节，包括处方物理剂量。排除标准为：报告患者少于 3 例，以及专门针对神经纤维瘤病 II 型患者的研究。对于重复研究，保留最新发表且随访更新的文献。
多数患者接受单次分割 SRS 治疗，少数情况下采用分次 SRS。研究的主要结局变量是粗肿瘤控制率，即与基线测量相比，肿瘤体积稳定或减小；次要结局包括面神经和耳蜗神经的功能保留率。面神经功能评估多采用 House - Brackmann（HB）量表，耳蜗神经 / 听力分类多采用 Gardner - Robertson（GR）量表。将 HB I 或 II 级视为面神经功能良好，GR 1 或 2 级（功能性听力）视为耳蜗功能保留良好。同时，在术后分析中也记录三叉神经功能障碍情况。
由于研究特征存在较大差异，采用二元随机效应模型（DerSimonian–Laird 方法），借助 OpenMeta 分析师软件进行统计分析。通过加权汇总率确定结果，对每个荟萃分析进行异质性检验，获得所有结局的合并估计值。使用随机效应的元回归汇总局部控制和颅神经发病率结局的系列结果，P 值 < 0.05 被认为具有统计学意义。
研究结果
共有 12 个系列符合纳入标准，涉及 677 例患者。这些研究中联合治疗方法的标准和策略存在差异，多数将 Koos IV 级或外耳道直径大于 30mm 的肿瘤作为显微手术 - SRS 的候选对象。随访时间不等，最短平均为 32 个月，范围在 11 - 180 个月之间。最常见的显微手术切除结果是 STR。术后并发症（除面神经和耳蜗功能相关并发症外）也各不相同，如部分患者出现血肿、脑积水、脑脊液漏、伤口感染等情况。
在 665 例有肿瘤控制数据的患者中，584 例（89.9%，范围 86.9 - 92.9%）肿瘤得到控制，表现为稳定或缩小。其中，152 例患者中有 49 例（43.9%，范围 19.9 - 68%）肿瘤稳定，87 例（39.9%，范围 57 - 74.2%）肿瘤缩小。
面神经功能方面，488 例患者中 431 例（88%，范围 82.7 - 93.3%）在显微手术后保留了面神经功能；577 例患者中 539 例（94.4%，范围 91.4 - 97.4%）在最后随访时面神经功能得以保留。耳蜗功能方面，120 例患者中 68 例（58.8%，范围 33.2 - 84.4%）术后保留了耳蜗功能，128 例患者中 70 例（57.4%，范围 33 - 81.8%）在最后随访时耳蜗功能仍得以保留。
讨论
本系统回顾和荟萃分析表明，显微手术 - SRS 联合治疗可实现较高的肿瘤控制率，面神经功能保留情况也令人满意，最后随访时耳蜗功能保留率为 57.4%。然而，数据报告的局限性和质量问题限制了更深入的分析。
在大型 VS 的治疗中，平衡肿瘤控制和颅神经功能保留至关重要。颅内囊内切除的概念虽可降低手术发病率、保留神经功能，但不能确保长期肿瘤控制，因此常需联合 SRS 治疗残留肿瘤。有研究表明，影响联合治疗中肿瘤控制的因素可能与残留疾病的体积有关，较小的残留肿瘤体积更有利于实现长期肿瘤控制，如肿瘤体积小于 6cc 时，单分割 SRS 可能达到更好的肿瘤控制效果。
关于 SRS 的实施时机，目前数据较少且临床实践差异较大。部分观点认为，GTR 患者或残留极少的患者无需立即进行辅助 SRS，但也承认肿瘤残留可能在未来生长。一些研究对 STR 后的患者进行分组观察，发现早期干预（术后 12 个月内进行 SRS）在特定情况下是安全的，且对进行性肿瘤生长进行 SRS 治疗时，面神经功能恶化的风险较低。综合考虑，建议在次全切除术后 3 - 6 个月进行 SRS 辅助治疗，这有利于优化长期局部控制。
面神经功能对患者术后生活质量至关重要。大型肿瘤患者术后 HB I 和 II 级（面神经功能良好）的平均发生率为 54%（范围 44% - 94%）。研究发现，与 GTR 相比，次全切除或近全切除（near-total resection，NTR）更有助于保留面神经功能，且术后 HB 分级与残留肿瘤体积呈负相关，残留肿瘤体积大于 3cc 时面神经功能结局通常较好。
大型 VS 全切除术后保留功能性听力较为困难，听力保留率在 5% - 56% 之间。与面神经保留相比，听力保留更具挑战性。不过，联合治疗（STR 联合 SRS）在听力保留方面似乎比单纯手术切除效果更好，部分研究显示联合治疗后听力保留率可达 57 - 58%，且在 SRS 后仍能维持。
对于大型 VS，虽然传统上认为显微手术切除是主要治疗方式，但对于部分患者， upfront 单分割 SRS 也是一种可行选择。与未接受过手术的患者相比，接受过手术干预的患者在肿瘤控制率、肿瘤缩小程度、额外治疗需求、新发性面神经麻痹发生率和听力保留率等方面存在差异。
本研究存在一些局限性。在治疗意图方面，部分研究纳入的患者并非预先选择进行 STR 和 SRS，可能存在选择偏倚。手术因素方面，手术技术的异质性，如手术入路、内耳道是否开放等，可能影响结果，且部分研究数据提取困难，还有研究纳入了多次手术的患者。放射因素方面，照射技术存在差异，包括单分割、分次 SRS 等，可能导致不同的治疗效果。在毒性评估和随访方面，结局测量量表使用不统一，部分研究对颅神经结局的评估方法可能导致漏报，且肿瘤体积测量标准不一致，患者选择因素也存在异质性，如部分研究纳入了神经纤维瘤病 II 型患者，且缺乏术前听力状态的详细数据。此外，数据报告多为粗率，缺乏时间依赖性的精算结局和详细的肿瘤大小定义，未来研究需要改进这些方面。
结论
采用保留颅神经的次全显微手术切除联合 SRS 治疗大型 VS，可实现高达 90% 的肿瘤控制率。联合治疗后面神经保留率在最后随访时达到 94.4%，优于术后即刻；耳蜗功能保留率为 57.4%。这一联合治疗策略相对安全，能有效控制肿瘤，并在一定程度上保留颅神经功能。
基于上述研究结果，ISRS 提出以下实践推荐（III 级证据）：采用保留面神经的神经保留性颅内囊内显微手术切除；术后 3 - 6 个月进行首次 MRI 检查，以确定残留疾病并评估是否进行术后 SRS；考虑术后早期进行 SRS，而非观察，以优化长期控制；对于存在医疗合并症无法进行前期手术的患者，可单独使用放疗作为前期治疗。这些推荐为大型 VS 的临床治疗提供了重要的参考依据，有助于规范治疗方案，提高患者的治疗效果和生活质量。
