单侧双孔内镜下腰椎间盘切除术学习曲线的研究：基于累积求和法揭示手术奥秘

为探究单侧双孔内镜（UBE）下腰椎间盘切除术的学习曲线，研究人员对 4 名外科医生进行回顾性研究，运用累积求和（CUSUM）法分析手术时间。结果发现不同医生学习曲线存在差异，有肩关节镜手术训练经历者学习曲线更佳。该研究为优化 UBE 手术学习提供参考。

　　在脊柱外科领域，单侧双孔内镜（UBE）手术正逐渐崭露头角。它通过创建两个操作通道，在灌注条件下进行手术，相比传统脊柱内镜手术，视野更清晰、操作更灵活，被认为更易于掌握 。然而，关于 UBE 下腰椎间盘切除术学习曲线的普遍价值却并不明确。此前相关研究多针对单个医生，样本量小，难以得出通用结论。为了填补这一空白，来自日本静冈县浜松市静明浜松综合医院（Seirei Hamamatsu General Hospital）的研究人员开展了一项具有重要意义的研究，其成果发表在《Journal of Orthopaedic Surgery and Research》上。

这项研究旨在确定 UBE 下腰椎间盘切除术的学习曲线，并探究缩短学习曲线的影响因素。研究人员采用了累积求和（CUSUM）法，这一方法最初应用于工业领域，后被引入医学研究，用于分析手术操作的学习过程。在本研究中，它通过将原始数据转化为数据与组均值偏差的累计和，帮助研究人员更直观地观察数据趋势。

研究人员纳入了 200 名接受 UBE 下腰椎间盘切除术的患者，平均年龄 44.2 岁，由 4 名男性骨科医生分别为他们实施手术，每位医生负责 50 例。这些医生在开展 UBE 手术前，均有丰富的脊柱手术经验，手术量超过 200 例，但内镜下脊柱手术经验有限。其中，外科医生 A 接受过肩关节镜手术的专业培训，这一差异也成为研究中的一个关键观察点。

研究人员运用了多种技术方法来深入探究学习曲线。首先，通过计算 CUSUM 值绘制曲线，公式为Si=∑j=1i(Yj?Yˉ)（i=1,2…,n，Y为手术时间，n=50为手术例数，Yˉ=∑j=1nYj/n为 50 例手术的平均时间），并据此拟合多项式曲线模型。其次，运用广义线性混合模型进行重复测量分析，将病例数作为固定效应，外科医生作为随机效应。同时，对每位医生进行单线性回归分析，以进一步探究影响手术时间的因素。此外，还对手术相关因素，如 BMI、手术节段、患者年龄等进行多因素线性回归分析。

研究结果显示，外科医生 A、B、C、D 的平均手术时间分别为 48、66、90 和 87 分钟，个体差异对手术时间有显著影响（）。运用 CUSUM 法得到的近似曲线，外科医生 A、B、C、D 分别在x=22、20、28 和 13 时达到最大值。外科医生 A 和 B 在曲线最大值前后的手术时间差异显著，因此确定他们的熟练病例数（CP）分别为 22 例和 20 例；而外科医生 C 和 D 曲线最大值前后手术时间差异不显著，未确定 CP。

在并发症、复发率和再手术率方面，4 位外科医生之间无显著差异。并发症发生率分别为 2%、0%、4% 和 2%；复发率分别为 2%、12%、12% 和 6%；再手术率分别为 2%、8%、12% 和 4%。

进一步分析外科医生相关因素发现，年轻医生学习速度更快，脊柱手术经验与学习速度呈负相关，而关节镜训练经验与学习速度呈正相关。不过，由于样本量较小（n=4），这些因素的统计学意义未能得到确切评估。

手术节段和 BMI 是影响手术时间的重要因素。L2/3 和 L3/4 节段手术时间显著长于 L5/S 节段，L4/5 节段与 L5/S 节段手术时间差异不显著。BMI 较高的患者，由于软组织较厚，存在灌注不足和三角定位困难等问题，手术时间会延长。

对手术步骤进行分析发现，外科医生 A 各步骤平均手术时间分别为：步骤 1（空间创建）337 秒、步骤 2（骨切除）392 秒、步骤 3（黄韧带切除）559 秒、步骤 4（椎间盘切除）1005 秒。各步骤曲线拟合模型最大值分别在 15、18、14 和 21 例达到。步骤 1 和 2 的时间显著短于步骤 3，步骤 4 差异不显著。

研究结论表明，运用 CUSUM 法研究发现，4 名外科医生中 2 名确定了 CP，分别为 22 例和 23 例，另 2 名在 50 例手术中未明确 CP。即使在达到 CP 前，并发症发生率也不高，说明 UBE 是一种安全的内镜手术。研究还指出，年龄和关节镜训练经验可能有助于缩短 UBE 学习曲线，而脊柱手术经验对学习速度的提升作用并不明显。

在讨论部分，研究人员指出，虽然 UBE 被认为相对容易学习，但本研究中医生对其掌握程度存在个体差异。与其他单孔全内镜脊柱手术（FESS）相比，UBE 和 FESS 都需要超过 20 例的手术经验才能熟练操作，但由于研究方法不同，两者难以简单比较。此外，BMI 和手术节段对手术时间影响较大，在手术病例选择时应予以考虑。对于缩短学习曲线而言，处理黄韧带的技巧至关重要，谨慎切除黄韧带浅层后再进行骨切除，有助于安全地创建椎间盘切除所需的最小工作空间。

该研究的重要意义在于，为脊柱外科医生开展 UBE 手术提供了宝贵的参考依据，有助于制定更合理的培训计划，提高手术学习效率。同时，也为后续进一步研究影响 UBE 学习曲线的因素奠定了基础，未来有望通过多中心协作研究，扩大样本量，更深入地探究相关因素，推动 UBE 手术技术的发展和完善。