综述：妊娠期甲状腺疾病概述

本文全面综述了妊娠期甲状腺疾病，探讨了孕期甲状腺功能的生理变化，分析了甲亢（如 Graves 病、妊娠期短暂性甲状腺毒症）、甲减（亚临床甲减、显性甲减）等疾病的病因、诊断和治疗，强调应采用特定参考值，为临床诊疗提供了重要参考。

　　

妊娠期甲状腺疾病概述

甲状腺疾病是妊娠期第二常见的内分泌疾病。甲状腺激素对胎儿生长和神经认知发育至关重要，孕期甲状腺功能异常会对母婴健康产生显著影响。准确解读孕期甲状腺功能检查结果，并进行适当管理，对降低母婴发病率意义重大。本文将对妊娠期甲状腺疾病相关问题进行详细阐述。

妊娠期甲状腺激素代谢

孕期甲状腺腺体会出现解剖和生理变化，大小通常增加 10 - 40%。受多种因素影响，循环中总 T₄水平上升，游离 T₄水平下降，促甲状腺激素（TSH）水平降低。人绒毛膜促性腺激素（hCG）与 TSH 具有同源性，在孕期 8 - 10 周达到高峰，可使 TSH 浓度降低，具有促甲状腺活性，进而导致 T₄水平升高。雌激素水平升高会减少肝脏对甲状腺素结合球蛋白（TBG）的清除，使 FT₄浓度降低，甲状腺激素分泌需求增加。此外，孕期肾小球滤过率（GFR）和肾血流量增加，甲状腺激素清除率上升。由于 FT₄参考值受多种因素影响，且检测易出现误差，建议孕妇检测血清总 T₄水平。同时，孕期对碘的需求增加，美国甲状腺协会（ATA）推荐计划怀孕、已怀孕或哺乳期女性每天补充 150μg 碘 。

妊娠期甲状腺疾病

甲状腺激素在胎儿大脑发育中起关键作用，胎儿在孕早期依赖母体甲状腺激素，孕中期胎儿甲状腺开始合成甲状腺激素。甲状腺疾病病因多样，根据 TSH 和游离 T₄水平可分为亚临床甲减、显性甲减、亚临床甲亢和显性甲亢。自身免疫性甲状腺疾病是孕期甲状腺疾病的主要类型，包括桥本甲状腺炎和 Graves 病。不同类型甲状腺疾病在孕期的发病率有所差异，如显性甲亢在孕期的发生率为 0.2 - 0.7%，亚临床甲减的发生率为 3.5 - 18% 。

妊娠期甲亢

1. 病因：妊娠期甲亢的病因包括 Graves 病、妊娠期短暂性甲状腺毒症（GTT）、毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、亚急性甲状腺炎等多种情况。
2. 妊娠期短暂性甲状腺毒症（GTT）：GTT 是由于 hCG 水平升高，刺激甲状腺激素分泌增多所致，在多胎妊娠和葡萄胎中更为常见。其症状通常在孕 4 - 9 周出现，甲状腺激素水平在孕 14 - 20 周恢复正常。多数患者症状轻微，部分患者可能出现恶心、呕吐、心悸等症状。诊断主要依据低或无法检测到的 TSH、升高的 FT₄水平以及正常或略升高的三碘甲状腺原氨酸（T₃）水平，FT₃/FT₄比值降低有助于与 Graves 病鉴别。一般情况下，GTT 无需特殊治疗，症状严重者可使用普萘洛尔缓解症状。
3. Grave’s 病：Graves 病是孕期甲亢最常见的病因，在孕妇中的发病率为 0.2%。其病情在孕期会有所波动，孕早期症状可能加重，孕中期和晚期有所缓解，产后可能复发。这与孕期抗体水平变化、免疫耐受以及 hCG 水平波动有关。
4. 临床影响：妊娠期甲亢可能导致孕妇出现子痫前期、胎儿生长受限、早产、流产、死胎等并发症，还可能引发甲状腺风暴、心力衰竭等严重情况。胎儿甲亢较为罕见，发生率为 1%，主要是由于母体促甲状腺素受体抗体（TRAbs）通过胎盘刺激胎儿甲状腺所致，可表现为胎儿心动过速、心力衰竭、甲状腺肿大等。新生儿甲亢通常是短暂的，但部分患者需要使用 β 受体阻滞剂和抗甲状腺药物治疗。
5. 诊断与治疗：诊断 Graves 病主要依靠检测 TSH 水平降低和甲状腺激素水平升高，检测 TRAbs 有助于与妊娠期甲状腺毒症鉴别，并评估胎儿甲亢风险。治疗妊娠期甲亢常用的抗甲状腺药物（ATD）有甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），PTU 在孕早期使用，孕中期可转换为 MMI。药物治疗需综合考虑甲亢严重程度和药物对母婴的不良反应。此外，手术治疗适用于药物治疗无效或甲状腺肿大有压迫症状的患者，一般在孕中期进行；β 受体阻滞剂可缓解症状，但因其可能导致新生儿心动过缓和低血糖，应谨慎使用；放射性碘治疗在孕期禁忌 。

妊娠期甲减

1. 病因与分类：妊娠期甲减可分为亚临床甲减、显性甲减和单纯低甲状腺素血症。在碘充足地区，桥本甲状腺炎是显性甲减最常见的病因，其他原因还包括甲状腺手术、放射性碘治疗、抗甲状腺药物过度治疗等。
2. 亚临床甲减（SCH）：亚临床甲减诊断依据是 TSH 浓度升高，而游离甲状腺素水平正常。其危险因素包括碘缺乏、甲状腺疾病家族史、甲状腺抗体阳性、1 型糖尿病等。亚临床甲减与胎盘早剥、胎膜早破、新生儿死亡、子痫前期、早产等不良妊娠结局相关，还可能影响胎儿生长发育，导致胎儿生长受限、新生儿呼吸窘迫综合征等，且与后代智力发育迟缓可能有关。目前，对于亚临床甲减患者使用左甲状腺素治疗能否改善妊娠结局仍存在争议 。
3. 显性甲减：显性甲减症状不典型，易与孕期常见症状混淆，如疲劳、便秘、畏寒等。其对孕妇的不良影响包括自然流产、胎儿死亡、妊娠期高血压、子痫前期等，对新生儿和儿童可能造成呼吸窘迫综合征、智力发育迟缓、运动发育落后等问题。及时使用左甲状腺素治疗可改善部分结局，但如果筛查和治疗过晚，效果可能不佳。
4. 甲状腺自身免疫：甲状腺自身免疫在育龄女性中较为常见，可分为甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAbs）、甲状腺球蛋白抗体（TgAbs）和促甲状腺素受体抗体（TRAbs）等。甲状腺自身免疫可能导致甲状腺功能减退，与不孕、流产、早产等不良妊娠结局有关。ATA 指南建议，甲状腺自身免疫且 TSH 高于孕期参考范围的女性使用左甲状腺素治疗，但目前对于其治疗的获益仍缺乏足够证据。
5. 碘缺乏：全球范围内，碘缺乏是甲减最常见的原因。孕期碘需求增加，严重碘缺乏会增加流产、早产、死胎、母婴甲状腺肿、新生儿克汀病等风险，对胎儿神经发育影响较大。轻度至中度碘缺乏对妊娠和儿童神经发育的影响尚不确定。目前，多个组织推荐孕期和哺乳期女性补充碘 。
6. 产后甲状腺炎（PPT）：产后甲状腺炎通常发生在产后一年内，是一种自身免疫性疾病。患者会经历短暂的甲状腺毒症期（2 - 3 个月）和甲减期（3 - 6 个月），多数在一年内恢复正常，但仍有 20 - 30% 的患者甲减期会持续。其症状易与产后抑郁混淆，高 T₄:T₃比值有助于与 Graves 病鉴别。治疗主要针对症状，甲状腺毒症症状严重时可使用 β 受体阻滞剂，甲减期症状明显时使用左甲状腺素，通常在 6 - 12 个月后可逐渐减量停药。

甲状腺疾病的筛查与管理

1. 筛查：美国妇产科医师学会（ACOG）和美国生殖医学学会不建议对孕妇进行普遍甲状腺疾病筛查，因为目前对于亚临床甲减治疗的获益证据不足。建议对有甲状腺疾病家族史、甲状腺抗体阳性、甲状腺功能减退症状、1 型糖尿病等高危因素的孕妇进行针对性筛查。
2. 甲状腺结节和癌症：孕期甲状腺结节的患病率为 3 - 30%，孕期可能导致原有结节增大或出现新结节。对于甲状腺结节，初始评估包括检测 TSH 和甲状腺超声。如果结节直径大于 1cm、超声提示恶性或有家族恶性病史，建议进行细针穿刺细胞学检查。甲状腺癌是围产期第二常见的癌症，孕期对其预后和进展影响的研究有限。一般建议手术推迟至产后进行，放射性消融应在产后进行，且母亲在接受放射性碘治疗前 6 周 - 3 个月应停止母乳喂养 。

结论

妊娠期甲状腺功能异常较为常见，由于孕期生理变化，解读甲状腺功能时应采用特定参考值。目前，左甲状腺素治疗亚临床甲减对妊娠结局的影响尚不明确，甲状腺抗体与不孕及辅助生殖技术结局的关系也有待进一步研究。在碘充足或轻度缺乏地区，补充碘时需谨慎考虑其对妊娠和神经发育的潜在不良影响。未来研究有望为妊娠期甲状腺功能异常的管理提供更清晰的指导。