探寻加班与代理护士工时 “红线”：关乎患者安全的深度剖析

在医疗资源调配中，加班护士与代理护士使用日益频繁。这篇研究（70 家美国医院 2019 - 2022 年数据）发现，代理护士工时和加班工时超标与压疮（PSI - 3）、围手术期出血或血肿（PSI - 9）等不良结局相关。此研究为优化护士配置、保障患者安全提供重要依据，值得关注。

　　### 研究背景
在医疗领域，护士整体人员配置水平与患者安全的关系已被广泛研究，如与患者死亡率、医院获得性感染、跌倒、压疮等存在关联。然而，近年来护士加班和代理护士的使用呈指数增长，但它们对患者安全的影响却知之甚少。美国关于代理护士与患者结局的研究结果不一，且此前研究多采用横断面设计，方法不够严谨。因此，有必要深入探究加班和代理护士工时与患者安全的关系，确定是否存在安全阈值。

研究方法

1. 数据与样本：本质量改进研究使用 Premier 公司维护的专有研究数据库，数据来自 70 家美国医院 2019 年 1 月至 2022 年 12 月的信息，包括利用情况、质量结局和人员配置报告。研究使用去标识化的二手数据，无需机构审查委员会批准，遵循质量改进卓越报告标准（SQUIRE）。为解决医院不良事件罕见性导致的数据变异性问题，将数据聚合到医院日历季度层面。
2. 变量设置：主要结局指标为美国医疗保健研究与质量局的 10 个患者安全指标（PSI），包括压疮（PSI - 3）、医源性气胸（PSI - 6）等。自变量涉及护士人员配置水平和类型，如全职注册护士（RN）、执业护士（LPN）的常规和加班工时，以每患者日护理小时数（HPPD）衡量。同时控制护士辅助人员（NAP）的 HPPD、医院急性病床数量、医院 COVID - 19 普查情况，并引入虚拟变量考虑 COVID - 19 大流行对护士人员配置模式和患者结局的时间影响。
3. 统计分析：首先使用分层泊松回归模型分析护士人员配置与患者结局的关联，将观察到的 PSI 发生率作为回归的因变量。通过结构断点分析确定 3 种护理工时的潜在非线性关系，利用网格搜索和 sup - Wald 检验选择最佳断点。此外，应用样条函数模型更全面地捕捉潜在非线性关联，使用 R 统计软件进行分析，双侧 P < 0.05 视为具有统计学意义。

研究结果

1. 医院基本情况：70 家医院样本中，南方有 46 家，西部 20 家，东北部 4 家；48 家为城市医院，32 家病床数少于 200 张，26 家在 200 - 399 张之间，12 家 400 张及以上。多数医院为非教学医院（64 家，91.4%）。
2. 护理工时与患者安全结局：2019 - 2022 年，RN、LPN 和 NAP 的总 HPPD 均值（标准差）为 2.28（1.43），其中加班工时占 4.7%，代理护士工时占 6.0%。不同 COVID - 19 波次中，护理工时和资源使用存在显著差异。患者安全结局方面，压疮率在第 1 波下降，第 2、3 波上升；部分指标如围手术期出血或血肿率、术后肺栓塞或深静脉血栓形成率相对稳定。
3. 回归模型结果：基线回归模型显示，RN 或 LPN 代理 HPPD 每增加 10%，压疮风险升高 0.79%；RN 或 LPN 加班 HPPD 每增加 10%，压疮风险升高 0.73%，但不显著。对于术后出血或血肿，RN 或 LPN 代理 HPPD 增加 10%，风险升高 0.38%，加班 HPPD 与之无显著关联。结构断点模型发现，压疮存在断点，代理护士 HPPD 断点为 0.090 HPPD，加班 HPPD 断点为 0.055 HPPD。超出断点，代理护士和加班工时增加会使压疮风险上升，样本医院代理护士工时超出安全阈值 140%，加班工时超出 63.6%。样条函数模型进一步验证了代理护士和加班工时与压疮风险的非线性关系。

研究讨论

1. 结果分析：线性模型中仅压疮和围手术期出血或血肿与代理护士工时显著相关，仅压疮与加班工时显著相关。结构断点分析表明，超出特定代理护士和加班工时值，压疮风险趋势会改变。压疮是重要的患者安全指标，与护理水平密切相关，美国每年有大量压疮病例，带来高昂成本。
2. 与以往研究对比：本研究结果与部分先前研究一致，但与 Aiken 等人早期研究冲突，可能是因 2013 年对代理护士的依赖程度低于现在。本研究对加班工时的研究也为以往研究增添了新内容。
3. 政策启示：在公共卫生危机或患者需求波动时，加班和代理护士的使用难以避免，但需明确使用限度。政策制定者可探讨如何激励医院优先使用常规员工，如部分州禁止强制加班，美国护士协会倡导设定人员配置标准，也有人建议医疗保险和医疗补助服务中心强制规定医院最低人员配置水平，还有些州要求公开护士人员配置水平，但效果有待验证。

研究局限

1. 样本局限性：研究采用便利样本，不能推广到所有美国医院，Premier 附属医院通常规模较大、资金更充足，农村和基层医院代表性不足。虽采取了一些策略调整，但仍存在局限性。
2. 数据一致性问题：各医院报告标准不统一，难以记录和分析流动人员分布，无法纳入 charge nurses，可能影响代理护士平均使用情况，但对总体结论影响不大。
3. 未探讨人员配置替代关系：模型未具体研究不同人员配置模式间的替代潜力，未来研究可对此进行深入探讨。
4. 时间局限性：研究数据多来自 COVID - 19 大流行期间，虽提供了自然实验，但 3 年数据不能代表正常医院运营情况，虽控制了部分外部因素，但仍存在影响。

研究结论

本研究表明，加班和代理护士工时在某些患者安全结局上可能不如常规护士人员。应探索差异化报告要求，供支付方和倡导团体评估医院、优化财务激励。医院也可自行分析，确定加班和代理护士工时断点，保障患者安全。