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本文通过分析 1970 - 2022 年美国国家卫生统计中心死亡率数据，估算因吸烟率下降避免的肺癌死亡人数及获得的生命年数。研究发现约 385.6 万肺癌死亡被避免，7627.5 万生命年得以延长，凸显控烟对降低肺癌过早死亡的显著效果。
引言
近几十年来，美国肺癌死亡率显著下降，男性自 1990 年峰值下降 61%，女性自 2002 年峰值下降 38%。这主要得益于吸烟率的大幅降低，约 85% 的肺癌死亡与吸烟相关。美国男性吸烟率在 20 世纪 50 年代达到峰值，女性则在 60 年代初达到峰值，1964 年美国卫生总署发布吸烟与健康报告后，两性吸烟率持续下降。
此前已有研究估算过吸烟率和肺癌死亡率下降后避免的肺癌死亡人数，但存在不足，如未提供生命年（PYL）增加情况，也未明确避免的肺癌负担在所有癌症死亡减少中所占比例。本研究旨在利用国家癌症死亡率数据，估算 1970 - 2022 年因肺癌死亡率下降避免的肺癌死亡人数、相应增加的 PYL，以及它们在避免的全癌死亡和 PYL 中所占比例。
材料与方法
研究数据来自美国疾病控制与预防中心的国家卫生统计中心，涵盖 1970 - 2022 年 20 岁及以上个体的肺癌和全癌死亡率（基于死亡证书）、预期寿命数据。因部分种族群体癌症死亡率数据不完整，本研究未纳入其他种族和西班牙裔人群分析，PYL 仅针对美国总体人群估算，未按种族分层。
统计分析
利用 Joinpoint 软件分析 1970 - 2022 年全癌和肺癌死亡率趋势，以获得更稳定的观察率。对于不同年龄组，根据死亡率变化趋势确定预期率。计算预期肺癌死亡人数时，用预期肺癌死亡率乘以相应风险人群数量，并通过模拟方法生成 95% 置信区间。PYL 增加量通过计算因肺癌过早死亡导致的预期和观察 PYL 损失之差得到。同时，估算避免的肺癌死亡和 PYL 在避免的全癌死亡和 PYL 中所占比例。进行敏感性分析时，将所有性别、种族和年龄组的观察峰值率作为预期死亡率。
结果
肺癌死亡率在年轻男性（45 岁以下年龄组）和女性（40 岁以下年龄组）中自 1970 年起呈下降趋势，其他年龄组中男性下降通常早于女性，白人和黑人人群也有类似模式，这与男性和年轻群体吸烟率下降更早更明显一致。
1970 - 2022 年，估计共避免 3856240 例肺癌死亡，增加 76275550 个 PYL，平均每避免一例肺癌死亡增加 19.8 个 PYL。男性避免的肺癌死亡人数（2246610 例）和增加的 PYL（40277690 个）多于女性，但女性每避免一例肺癌死亡增加的 PYL（22.4 年）高于男性（17.9 年）。避免的肺癌死亡人数占因总体癌症死亡率下降而避免的全癌死亡人数的 51.4%，男性（60.1%）高于女性（42.7%），肺癌相关 PYL 增加量在全癌相关 PYL 增加量中的比例也呈现类似趋势。
按种族划分，1970 - 2022 年白人人群中估计避免 3182430 例肺癌死亡，黑人人群中避免 527360 例，分别占各群体同期避免的全癌死亡人数的 53.6% 和 40.0%，且两性中男性避免的肺癌死亡人数和占比均高于女性。
敏感性分析中，采用观察峰值率作为预期率，估算的避免肺癌死亡人数（2168690 例）和增加的 PYL（43881500 个）低于主要分析结果，不同性别差异更大。白人人群中，敏感性分析得到的避免肺癌死亡人数占比（39.6%）远低于主要分析结果（53.6%），而黑人人群两者较为接近（37.3% vs 40.0%）。
讨论
本研究估算 1970 - 2022 年美国约 390 万肺癌死亡得以避免，与近期一项建模研究（1975 - 2020 年为 350 万）结果相符，同时估计增加了 7600 万 PYL。避免的肺癌死亡人数约占近几十年因总体癌症死亡率下降而避免的全癌死亡人数的一半。即使采用更保守方法，避免的肺癌死亡人数和增加的 PYL 仍相当可观。
美国约 15% 的肺癌死亡由吸烟以外因素导致，如环境、职业风险因素等。虽然部分风险因素（如石棉暴露）有所下降，但这些因素及遗传变异等变化无法解释美国肺癌死亡率的大幅下降。此外，虽然非小细胞肺癌治疗取得进展，但在 2015 年后才获批，对 1970 - 2022 年肺癌死亡率下降的贡献有限。因此，本研究中避免的肺癌死亡和增加的 PYL 主要归因于控烟导致的吸烟率大幅下降。
本研究结果可能低估了控烟对避免肺癌负担的作用。一方面，研究假设男性肺癌预期死亡率在观察峰值年后不再增加，未考虑吸烟率可能进一步上升情况；另一方面，肺癌死亡率在年轻群体中的下降早于 1970 年，实际避免的肺癌死亡和 PYL 可能更多。而且，本研究仅考虑肺癌死亡率，未涵盖吸烟减少对其他癌症和非癌症疾病死亡率的影响，而吸烟减少对降低总体死亡率的贡献远大于对肺癌的单独贡献。
在美国，提高香烟消费税对控烟效果显著，但许多州香烟消费税较低，其他控烟措施在各州的实施情况也差异较大，导致各州因吸烟导致的癌症死亡率不同。此外，不同社会经济地位群体吸烟率差异明显，低社会经济地位群体吸烟率和肺癌死亡率更高。本研究中因控烟每避免一例肺癌死亡增加的平均 PYL（19.8 年）与以往部分研究结果存在差异，这可能与研究时期、结局和方法不同有关。
在敏感性分析中，白人和黑人人群中避免的肺癌死亡在避免的全癌死亡中所占比例在不同分析方法下表现不同，主要是因为白人人群预期肺癌死亡率较高。黑人年轻群体在 1965 - 1980 年代吸烟率下降更快，可能与针对性宣传活动有关。由于黑人成年吸烟者中薄荷味香烟使用率高，禁止薄荷味香烟有望进一步降低该群体吸烟率。
肺癌筛查有助于早期发现肺癌，提高治疗效果。虽然近年来肺癌筛查推荐范围扩大，但在本研究期间，筛查对避免肺癌死亡人数影响不大，因为筛查普及较晚，且符合筛查条件人群的筛查接受率较低，各州筛查普及率差异也较大。
本研究存在一定局限性。一是仅考虑肺癌，未涉及吸烟与其他疾病关系；二是未探讨治疗进展和早期检测对肺癌死亡率趋势的影响；三是因数据不足，无法对除白人和黑人外的其他种族或族裔进行分析。
总体而言，美国因肺癌死亡率下降避免了约 390 万肺癌死亡，增加了 7600 万 PYL，这主要反映了控烟取得的显著进展。但吸烟导致的癌症和其他疾病的发病率和死亡率仍较高，肺癌仍是美国癌症死亡的主要原因。加强地方、州和联邦层面的控烟力度，如提高香烟价格、加强戒烟支持，将有助于进一步降低吸烟率和相关健康负担。
