编辑推荐：
本文聚焦 FLT3 突变的急性髓系白血病（AML）。通过对 394 例患者的研究发现，在标准化疗中加入 FLT3 抑制剂（FLT3i），可显著提升患者总生存期、无复发生存期等。该研究为 AML 治疗提供了真实世界的有力证据，意义重大。
引言
急性髓系白血病（AML）是造血干细胞祖细胞的克隆性疾病，会导致造血细胞分化受阻和异常增殖。随着分子技术发展，人们发现 AML 具有高度异质性，其发生与造血干细胞和祖细胞的体细胞突变、细胞遗传学异常有关，这些异常可用于分层预后和指导治疗。
FMS 相关酪氨酸激酶 3 基因（FLT3）突变是 AML 常见的遗传改变，约三分之一的成人初诊 AML 患者携带该突变，包括近膜区的内部串联重复（ITD）突变（约 25% 的 AML 病例）和酪氨酸激酶结构域 2（TKD）的点突变（约 7% 的 AML 病例）。这两种突变都会使 FLT3 受体二聚化并激活下游信号，导致疾病进展迅速。因此，FLT3 成为极具吸引力的治疗靶点，促使了 FLT3 抑制剂（FLT3i）的研发。
目前，在适合的初诊 FLT3 突变 AML 患者的强化化疗中加入 FLT3i 已成为标准治疗方案。例如，米哚妥林（midostaurin）联合阿糖胞苷和柔红霉素（3 + 7 方案）的诱导和巩固治疗，相比安慰剂显著改善了患者总生存期，且在 60 岁以上患者中也显示出良好的有效性和安全性。此外，喹唑替尼（quizartinib）的 III 期临床试验也表明，其联合标准化疗可延长患者总生存期，进而获得了美国食品药品监督管理局（FDA）的批准。
然而，临床试验结果在现实生活中并不总是可重复的，关于 FLT3i 在常规临床实践中一线治疗 FLT3 突变 AML 的应用数据仍然稀缺。例如，FLT3 - ITD 突变的预后影响尚未完全明确，FLT3 - TKD 突变的预后作用也有待进一步研究。同时，AML 首次缓解后巩固治疗的方案在不同中心存在差异。因此，本研究旨在调查在现实生活中接受强化治疗的初诊 FLT3 突变 AML 患者的临床结局。
方法
研究设计与监督
FLAM（NCT03547258）是一项由 IRCCS Istituto Romagnolo per lo studio dei Tumori “Dino Amadori” 发起的意大利多中心观察性队列研究，旨在研究 FLT3 突变的 AML 患者。参与研究的血液机构回顾性和前瞻性地收集患者的临床和分子数据。所有患者均签署了知情同意书，研究遵循《赫尔辛基宣言》《国际人用药品注册技术协调会（ICH）三方协调指导原则》和意大利法律。研究方案、知情同意书等相关文件已获得协调中心（Romagna 伦理委员会）及各参与机构伦理委员会的批准。该研究由 Daiichi - Sankyo 资助。
研究人群
研究纳入了 2012 年 1 月至 2021 年 6 月期间在参与中心接受治疗的连续患者。纳入标准包括年龄大于 18 岁、根据世界卫生组织标准确诊为 AML、检测到 FLT3 突变（ITD 或 TKD）。本分析聚焦于初诊时检测到 FLT3 突变且接受强化化疗（联合或不联合 FLT3i）的 AML 患者亚组，这些患者被分为 FLT3i 组（接受 FLT3i 联合强化化疗）和标准化疗组（CT 组）。
结局与评估
根据欧洲白血病网 2022 年的建议定义细胞遗传学 - 分子风险和治疗反应，包括完全缓解（CR）、伴不完全恢复的完全缓解（CRi）、形态学无白血病状态、部分缓解和治疗失败（稳定疾病 / 进展性疾病）。评估时间点未标准化，由研究者判断，每次强化治疗后收集反应状态信息。各参与中心根据标准政策进行细胞遗传学和分子分析，但由于可测量残留疾病数据的可用性有限且检测不均一，故未在本分析中报告。
研究终点包括复合完全缓解率（cCR，即诱导或再诱导周期后的 CR 和 CRi）、无复发生存期（RFS，从诱导或再诱导周期达到 cCR 至复发或任何原因导致的死亡的时间）、累积复发率（CIR，达到 cCR 后首次观察到复发相对于死亡的累积概率）、累积死亡率（CID，达到 cCR 后首次观察到死亡相对于复发的累积概率）、总生存期（OS，从诱导治疗第一天至任何原因导致的死亡的时间）和无事件生存期（EFS，从诱导治疗第一天至复发、任何原因导致的死亡或诱导或再诱导后未达到完全缓解的时间）。最后一次随访更新于 2021 年 10 月。
统计分析
数据采用中位数、第一四分位数（IQ）和第三四分位数（IIIQ）描述连续变量，用频率和百分比描述分类变量。使用卡方检验或 Fisher 精确检验比较治疗组的分类基线特征和反应率，用 t 检验或 Wilcoxon 秩和检验比较连续基线因素。采用逆删失概率加权法计算中位随访时间及 95% 置信区间（CI）。RFS、CIR 和 CID 分析仅纳入一线治疗中获得 CR/CRi 的患者。使用 log - rank 检验比较 RFS、OS 和 EFS 的 Kaplan - Meier 曲线，使用 Gray 检验比较 CIR 和 CID 的 Aalen - Jonhansen 累积发生率曲线。
使用 Cox 比例风险模型研究治疗对 OS 和 EFS 的影响，结果以风险比（HR）和相应的 CI 表示。为减少治疗组间预后因素结构差异带来的混杂偏倚，应用逆概率加权法。进行中介分析以确定受治疗组影响的特定变量是否对结局有影响，通过比较仅包含治疗作为协变量的总效应模型和同时包含治疗及潜在中介变量作为协变量的直接效应模型来分析中介效应。探索性分析用于研究治疗对不同患者亚组的影响以及基线特征的预后作用，以中位数为截断值对连续变量进行分类。双侧 p 值小于 0.05 被认为具有统计学意义。所有分析使用 STATA 15.0 和 R（版本 4.2.2）软件进行，R 中的 ipw 包（版本 1.2）用于估计逆概率权重。
结果
患者特征
2012 年 1 月至 2021 年 5 月，33 个意大利参与中心共登记了 547 例 FLT3 突变的 AML 患者，其中 394 例（72.0%）符合本分析的纳入标准。FLT3i 组有 92 例（23.4%）患者，CT 组有 302 例（76.6%）患者。CT 组患者主要在 2012 - 2017 年接受治疗（83.0%），FLT3i 组患者主要在 2018 - 2021 年接受治疗（90.0%）。
研究人群的中位诊断年龄为 59 岁（IQ - IIIQ：48 - 66 岁），50% 为男性。90.9%（358/394）的患者为初发 AML，7.6%（30/394）为继发性 AML，1.5%（6/394）为治疗相关 AML。86.5%（341/394）的患者携带 FLT3 - ITD 突变，11.4%（45/394）携带 TKD 突变，1.3%（5/394）同时携带两种突变。FLT3 - ITD 突变的中位等位基因比（AR）为 0.6（IQ - IIIQ：0.3 - 0.9），在有 AR 数据的患者中，54.8%（46/84）的患者 AR≥0.5。在有 NPM1 突变状态数据的患者中，67.7%（218/322）同时存在 NPM1 基因突变。多数有细胞遗传学信息的患者（80.2%，260/324）核型正常，仅有 0.6%（2/324）的患者具有有利预后影响的改变，4.9%（16/324）具有不利影响，13.6%（44/324）有其他改变。根据 ELN22 风险分层，94.4%（352/373）的患者为中危 AML。诊断时的中位白细胞计数为 44.8×109/L（IQ - IIIQ：17.0 - 91.8×109/L），46.6%（166/356）的患者白细胞计数高于 50×109/L，22.8%（81/356）高于 100×109/L。47.4%（164/346）有信息的患者在入组时至少有一种合并症或临床并发症。
除诊断时的血小板计数（FLT3i 组中位数为 64.5×109/L，CT 组为 49×109/L，p = 0.007）外，两组在上述因素上无统计学显著差异。
治疗
CT 组中，最常用的诱导方案是蒽环类药物联合阿糖胞苷的 “3 + 7” 方案，141/302（46.7%）的患者接受该方案；102/302（33.8%）的患者接受在 “3 + 7” 基础上添加依托泊苷的三药方案；47/302（15.6%）的患者接受强化氟达拉滨诱导方案；12/302（4.0%）的患者接受其他诱导方案。
FLT3i 组中，81.5%（75/92）的患者从诱导阶段就开始接受 FLT3i 联合强化化疗，18.5%（17/92）的患者在一线治疗的后续阶段接受。其中，64.7%（11/17）的患者在巩固阶段接受（10/11 从第一个巩固周期开始），35.3%（6/17）的患者在造血干细胞移植（HSCT）前阶段接受 FLT3i 单药维持治疗以巩固疗效。93.5%（86/92）的患者使用米哚妥林，仅 6.5%（6/92）的患者使用索拉非尼。在诱导阶段接受 FLT3i 的 75 例患者中，92%（69/75）的患者将 FLT3i 与 “3 + 7” 方案联合，2.7%（2/75）与大剂量阿糖胞苷联合，5.3%（4/75）与三药方案联合。
总体上，394 例患者中有 10 例（2.5%）因首次诱导周期反应不佳接受了相同设计的再诱导化疗，其中 8 例在标准化疗组，2 例在 FLT3i 组。
两组中，诱导或再诱导后达到缓解的患者的巩固周期中位数均为 2（IQ - IIIQ：1 - 2）。巩固化疗后，FLT3i 组有 38/92（41.3%）的患者、CT 组有 83/302（27.5%）的患者接受了异基因造血干细胞移植（allo - HSCT）。CT 组仅有 6/302（2.0%）的患者接受了自体造血干细胞移植（auto - HSCT）。4 例（1%）患者在 HSCT 后接受 FLT3i 维持治疗，均使用索拉非尼，其中仅 1 例此前接受过 FLT3i 治疗。
临床结局
FLT3i 组和 CT 组分别有 70.7%（65/92）和 77.5%（234/302）的患者有足够信息确定诱导或再诱导后的最佳总体反应。FLT3i 组的复合完全缓解率（CR + CRi）为 75.4%（49/65），CT 组为 62.4%（146/234）（p = 0.052）。
在达到完全缓解的患者中，FLT3i 组的中位 RFS 为 18.9 个月（95% CI，9.2 - 未达到），CT 组为 7.6 个月（95% CI，5.7 - 10.2 个月）（p = 0.01）。FLT3i 组的 CIR 显著低于 CT 组（p = 0.026），而两组的 CID 无显著差异（p = 0.52）。
总体中位随访时间为 34.5 个月（95% CI，26.5 - 43.7 个月），FLT3i 组的中位 OS 为 34.9 个月（95% CI，16.8 - 未达到），CT 组为 12.7 个月（95% CI，11.6 - 13.9 个月）（p < 0.01）。总效应模型显示，FLT3i 组患者的死亡风险比 CT 组低 62%（HR，0.38；95% CI，0.23 - 0.63），且两组基线差异不影响 FLT3i 的疗效。
中介分析表明，FLT3i 对生存的益处独立于移植，总效应模型和直接效应模型中的效应大小几乎相同（HR，0.38；95% CI，0.23 - 0.63）。
FLT3i 组的 EFS 为 9.4 个月（95% CI，2.9 - 20.2 个月），CT 组为 3.8 个月（95% CI，2.7 - 5.3 个月；p = 0.003）。接受 FLT3i 治疗的患者发生事件的可能性比仅接受 CT 治疗的患者低 42%（HR，0.58；95% CI，0.37 - 0.90）。虽然 HSCT 对 EFS 益处的直接效应模型（HR，0.62；95% CI，0.38 - 1.02）与总效应模型结果相似但不完全相同，表明移植可能存在轻微影响，但无明确中介效应。
进一步分析发现，FLT3i 在不同亚组中均显示出益处，尽管并非所有关联都具有统计学意义。研究还发现，年龄较大（p < 0.001；年龄大于 59 岁的 HR 为 1.63；95% CI，1.25 - 2.12）和白细胞计数较高（p = 0.03；白细胞计数大于 44.82×109/L 的 HR 为 1.37；95% CI，1.04 - 1.81）是总体研究人群的不良预后因素。
讨论
在 FLAM 研究中，对于初诊的 FLT3 突变 AML 患者，在标准化疗基础上添加 FLT3i 可改善临床结局。这一结果在现实生活中得到验证，FLT3i 的使用延长了患者的 OS、EFS 和 RFS，且其对生存的益处似乎不依赖于 allo - HSCT，还降低了 AML 患者的复发风险。
本研究中，多数接受 FLT3i 治疗的患者在 2018 年后开始治疗，且主要使用米哚妥林，少数使用索拉非尼，这与药物的批准时间及其他二代 FLT3i 的研发阶段相符。由于 FLT3i 组的随访时间短于 CT 组，且 CT 组多数患者在 2018 年前接受治疗，可能存在时间趋势对研究结果的影响。但敏感性分析表明，仅考虑 2018 年后治疗的患者时，FLT3i 的益处仍然存在。
与里程碑式的 III 期 RATIFY 试验相比，本研究中各治疗组的中位 OS 较低。这可能是因为临床试验结果在现实生活中难以完全重现，且本研究人群的中位年龄（59 岁）高于 RATIFY 试验（47.1 岁和 48.6 岁），而年龄较大是本研究中的不良预后因素。例如，在 AMLSG 16 - 10 单臂 II 期临床试验中，研究人群的中位年龄与本研究更接近，其生存数据也更相似。此外，本研究中 FLT3i 组的早期死亡率较低，且 FLT3i 对老年患者的 OS 益处更明显，这些因素可能影响了死亡风险比的估计。同时，本研究 CT 组的诱导治疗方案存在异质性，这也会影响疗效评估。
HSCT 通常被认为是 FLT3 - ITD 突变 AML 患者首次完全缓解后的推荐巩固治疗方法，但以往研究表明，HSCT 的益处可能仅限于高 FLT3 - ITD 等位基因比的患者，且低风险患者可能不需要移植。本研究中，为巩固 CR，两组患者的 allo - HSCT
