综述：直肠癌微创与开放盆腔清扫术的短期和长期结局：一项聚焦的荟萃分析

本文通过荟萃分析，对比了微创（MIS）与开放盆腔清扫术（PE）治疗局部晚期直肠癌（LARC）的效果。结果显示，MIS 在短期有诸多优势，如减少失血、加快恢复、降低并发症率，且 3 年总生存率（OS）更高，为临床治疗提供重要参考。

　　

一、研究背景

盆腔清扫术（PE）是治疗复发性或局部晚期直肠癌（LARC）的复杂手术，常作为常规治疗无效后的最终手段。传统开放手术虽有效，但存在高发病率和恢复时间长的问题。随着手术技术进步，微创方法（如腹腔镜和机器人手术）逐渐兴起，旨在减少手术创伤、缩短恢复时间并保持与开放手术相当的肿瘤学结局。然而，关于 PE 手术结局的数据有限且存在差异，因此需要进行系统评估。本荟萃分析旨在综合现有证据，比较传统开放手术与微创 PE（MIPE）在实现盆腔清除和改善生存结局方面的疗效。

二、材料和方法

1. 文献检索：2024 年 9 月 25 日在 PubMed、Embase 和 Cochrane Library 三个数据库进行文献检索，关键词包括 “rectal neoplasm”“pelvic exenteration”“minimally invasive surgery”“laparoscopic surgery” 和 “robotic surgery”，并使用 MeSH 术语确保全面检索。研究起始日期限定为 2000 年，仅纳入英文文章，排除病例报告、摘要、海报、综述文章和涉及非人类样本的研究。
2. 纳入标准：涉及 LARC 患者接受 PE（开放或 MIS）且明确报告术后和 / 或生存结局的研究；排除涉及骨破坏（除骶骨切除术）、非结直肠肿瘤以及仅报告 MIS 结局的研究。所有作者参与文章审查过程，由两名作者独立审查每篇文章，分歧通过小组讨论解决。
3. 注册与协议：本系统评价在 PROSPERO 注册（注册号：CRD42024621323），并遵循 PRISMA（系统评价和荟萃分析的首选报告项目）和 AMSTAR（评估系统评价的方法学质量）指南进行。
4. 数据收集：两名作者收集研究的基本信息，包括发表年份、参与者数量、研究地点、参与者人口统计学特征（年龄、性别、体重指数 [BMI] 和美国麻醉医师协会 [ASA] 评分）、手术类型、相关手术操作、手术参数（手术时间、失血、输血、R₀切除率）、术后结局（住院时间、恢复饮食时间、30 天内再入院率）和术后并发症（吻合口漏、盆腔脓肿、腹部伤口感染等）。
5. 质量评估：使用 ROBINS-I 工具评估每个纳入研究的偏倚风险，由两名独立作者进行评估，分歧通过共识或第三位作者解决。
6. 结局指标：主要结局指标为短期术后结局（手术时间、术中失血、住院时间、总并发症率、主要并发症 [Clavien–Dindo 分级≥IIIa]）、组织病理学结局（R₀切除率）和长期肿瘤学结局（3 年无病生存率 [DFS] 和 3 年总生存率 [OS]）；次要结局指标包括个体并发症（如腹部伤口感染、吻合口功能不全等）。
7. 统计分析：使用 Cochrane’s Review Manager 8.10.0 进行统计分析。对于连续结局，使用 Meta-Analysis Accelerator 工具将中位数和范围值转换为均值和标准差，以标准化均数差（SMD）和 95% 置信区间（CI）报告；对于二分结局，使用风险比（RR）或优势比（OR）及 95% CI，采用 Mantel–Haenszel 方法计算。所有效应量采用随机效应模型合并，通过 I²统计量评估研究间异质性，进行敏感性分析，P<0.05 认为具有统计学意义。

三、研究结果

1. 文献筛选结果：最初检索到 344 篇文章，去除重复和不相关文章后，45 篇进入进一步审查。最终 6 篇符合预定义的纳入和排除标准，所有纳入研究均为回顾性研究且发表于 2000 年后。
2. 研究和患者特征：6 项研究共纳入 368 例患者，其中 179 例接受 MIS，189 例接受开放手术。研究年份为 2016 - 2024 年，患者手术时间在 2004 - 2023 年。MIS 组和开放组患者的中位年龄、性别比例、BMI 和 ASA≥III 患者比例相似。
3. 手术类型和相关操作：MIS 组中，74 例接受全盆腔清扫术，4 例接受前盆腔清扫术，64 例接受后盆腔清扫术；开放组中，89 例接受全盆腔清扫术，3 例接受前盆腔清扫术，73 例接受后盆腔清扫术。部分研究记录了盆腔侧方淋巴结清扫、重建手术、尿流改道术和骶骨切除术等操作，总转换率为 3.4%。
4. 短期手术结局：MIS 与开放手术在 R₀切除率和手术时间上无显著差异。MIS 组术中失血、住院时间和恢复饮食时间显著低于开放组，总并发症率处于临界降低状态，腹部伤口并发症率显著降低，但两组在 30 天再入院率、死亡率、主要并发症、吻合口功能不全、盆腔脓肿、肠梗阻、尿路感染和泌尿系统并发症等方面无显著差异。
5. 长期肿瘤学结局：3 年 DFS 方面，MIS 组与开放组无显著差异；3 年 OS 方面，MIS 组显著优于开放组。
6. 偏倚风险评估：大多数研究的偏倚风险为低到中等，总体 6 项研究的偏倚风险为中等，主要源于混杂偏倚，部分研究因控制混杂因素的分析方法不当被评为高风险。

四、讨论

1. 研究成果分析：本综述纳入 6 项研究，对比了 MIS 和开放手术治疗直肠癌患者的短期结局。MIS 组术后失血减少、住院时间缩短、恢复饮食时间加快，总并发症和腹部伤口并发症率降低，3 年 OS 显著改善，但 3 年 DFS 和 R₀切除率无显著差异。本研究聚焦直肠癌，排除其他癌症类型，减少了肿瘤生物学、治疗方案和预后因素的干扰，使结果更适用于直肠癌的治疗管理。
2. 研究成果意义：MIPE 具有减少失血、缩短住院时间和加快肠道功能恢复等短期优势，且不影响 R₀切除率，同时降低了总并发症和腹部伤口并发症率。这表明熟练的外科医生在适当选择的患者中采用微创方法可实现等效的肿瘤学解剖结果。然而，PE 中 R₀切除的定义缺乏明确标准，与原发性直肠癌不同，其标本包含多种受肿瘤侵犯的组织器官，需进行个体化三维评估。
3. 研究局限性：本综述存在局限性，许多研究存在选择偏倚，纳入的患者可能健康状况较好、合并症较少，影响结果的可靠性。新辅助和辅助治疗（如化疗或放疗）的数据往往不完整，难以评估 PE 单独或与其他治疗联合的效果。数据呈现多依赖均值，可能受异常值影响。此外，缺乏强有力的比较研究，大多现有研究为单臂研究，限制了对 PE 与其他治疗相对疗效和安全性的结论推导。
4. 未来展望：未来研究应致力于建立标准化的 R₀切除定义和报告实践，以促进数据合成和合作研究。同时，需开展更多高质量的对比研究，减少选择偏倚，完善辅助治疗数据，以更准确地评估 PE 在 LARC 治疗中的作用。

五、研究结论

本荟萃分析聚焦直肠癌，表明 MIS 显著改善了接受 PE 患者的短期结局，包括减少失血、缩短住院时间、加快饮食恢复和减少并发症（尤其是腹部伤口并发症）。MIS 和开放手术在术后主要并发症和死亡率方面无显著差异，支持 MIS 作为部分患者安全有效的替代方案。MIS 的 3 年 OS 改善，可能得益于其更快的恢复速度，有助于患者更有效地接受辅助治疗，从而改善长期结局。