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这篇综述聚焦原发性闭角型青光眼（PACG），系统分析白内障超声乳化联合小梁网 - 施莱姆管（TM-SC）的微创青光眼手术（MIGS）的疗效与安全性。研究发现该联合手术能有效降低眼压（IOP）和减少抗青光眼药物（AGM）使用，安全性良好，但仍需更多随机对照试验支持。
研究背景
青光眼是全球导致永久性失明的主要原因，原发性闭角型青光眼（PACG）作为青光眼的主要亚型，在东亚国家尤为普遍，预计到 2024 年，受其影响的人数将超 3200 万，其中超 500 万人会失明。
传统青光眼滤过手术存在局限性，单独的白内障超声乳化联合人工晶状体植入术（PEI）对早期至中期 PACG 患者虽能有效降低眼压（IOP），但对中晚期患者效果不佳。于是，PEI 联合微创青光眼手术（MIGS）成为有前景的替代方案。基于小梁网 - 施莱姆管（TM-SC）的 MIGS 通过增强房水经自然引流系统流出降低眼压，切口小、恢复快、并发症少。对 PEI ± 房角粘连分离术（GSL） + TM-SC 的 MIGS 进行荟萃分析，可为 PACG 患者的治疗提供重要信息。
研究方法
- 研究选择：遵循 2020 年系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南，在 PROSPERO 数据库注册（注册号：CRD42024583864）。由两位作者独立筛选文献，分歧由资深作者裁决。
- 文献检索：检索 PubMed、ScienceDirect 等七个电子数据库，检索词包括房角切开术（GT）、内镜下小梁切开术（Ab interno trabeculotomy）等多种与手术相关及疾病相关的术语。检索截至 2024 年 8 月 7 日，仅纳入英文文献，未检索未发表研究。
- 纳入与排除标准：纳入研究需是 PEI 联合 GSL 及 TM-SC 的 MIGS（如 GT、GATT、iStent 等）治疗 PACG 的研究，评估指标为 IOP 降低值、抗青光眼药物（AGM）使用数量减少情况及并发症发生率。排除缺乏原始数据的综述、各类青光眼混合结果且无 PACG 特定数据的研究、随访期不足一年、研究人群重叠及非英文的文章。
- 数据收集：两位研究者用 Excel 提取数据，包括作者、研究设计、参与者信息、手术细节、IOP 和 AGM 数据及并发症等。有争议的数据由第三位研究者解决。
- 质量评估：随机对照试验（RCTs）用改良 Jadad 量表评估，4 分及以上为高质量研究；非 RCTs 用纽卡斯尔 - 渥太华量表（NOS）评估，7 - 9 分为 “良好”，4 - 6 分为 “中等”，3 分以下为 “差”，质量分数低的研究被排除。
- 统计分析：使用 Review Manager 和 STATA 软件进行荟萃分析，计算 IOP 变化和 AGM 数量变化的均数差及 95% 置信区间（CI）。用卡方检验或 Fisher 精确检验比较并发症发生率，通过I2统计量和 Q 检验评估异质性，根据异质性选择随机效应模型或固定效应模型，并进行留一法敏感性分析。
研究结果
- 研究特征：最初检索到 5158 项潜在研究，经筛选最终纳入 12 篇文章，共 633 只眼。涉及的手术方式有 PEI ± GSL + GT（5 项研究）、PEI ± GSL + 房角镜辅助的腔内小梁切开术（GATT）（4 项研究）、PEI ± GSL + 小梁微旁路支架（iStent）（3 项研究）。纳入研究质量较高。
- IOP 和 AGM 的降低：PEI ± GSL + TM-SC 的 MIGS 术后 12 个月，IOP 平均降低 10.25 mmHg（95% CI：7.06 - 13.43） ，AGM 数量减少 1.89（95% CI：1.51 - 2.27）。亚组分析显示，该联合手术在晚期青光眼患者中同样有效，不同手术方式中，PEI ± GSL + GT 组 IOP 降低 13.10 mmHg（95% CI：7.59 - 18.62），AGM 减少 2.06；PEI ± GSL + GATT 组 IOP 降低 11.54 mmHg（95% CI：7.18 - 15.90），AGM 减少 2.38；PEI ± GSL + iStent 组 IOP 降低 3.94 mmHg（95% CI：2.58 - 5.30），AGM 减少 1.21。
- 安全性：最常见的并发症是前房积血（16.3%）和眼压骤升（7.4%）。PEI ± GSL + GATT 组前房积血发生率最高（33.2%），PEI ± GSL + GT 组和 PEI ± GSL + iStent 组发生率无显著差异。PEI ± GSL + GATT 组眼压骤升发生率（11.9%）显著高于 PEI ± GSL + GT 组（6.8%）和 PEI ± GSL + iStent 组（2.2%） 。PEI ± GSL + iStent 组所有不良事件发生率最低，安全性最佳。
- 术后 1 年随访的 IOP 和 AGM 变化：术后不同时间点（1 个月、6 个月、12 个月），IOP 和 AGM 数量均有明显下降，不同手术方式组间结果相似。
- 敏感性分析：鉴于 IOP 和 AGM 分析存在显著异质性，以术后 12 个月结果进行留一法敏感性分析，结果表明研究较为可靠和稳定。
讨论
PEI 和 MIGS 在治疗 PACG 中的作用备受关注，本荟萃分析首次聚焦 PEI ± GSL + TM-SC 的 MIGS 治疗 PACG。研究发现该联合手术在术后 1 年随访中能有效控制 IOP 和减少 AGM 使用数量。
不同手术方式中，PEI ± GSL + GT 组和 PEI ± GSL + GATT 组降眼压效果无显著差异，可能与不同 GT 大小对原发性开角型青光眼疗效相似有关。PEI ± GSL + iStent 组降眼压效果虽低于前两组，但术后 12 个月 IOP 值相似，可能因临床中常为基线 IOP 较低的眼选择 iStent。不过这些比较并非基于个体患者数据，还需更多大规模 RCTs 和长期随访研究进一步明确差异。
术后常见并发症为前房积血和眼压骤升，与先前研究相符。PEI ± GSL + GATT 组前房积血发生率高可能与手术中收集管和巩膜表层静脉连接暴露有关；眼压骤升可能是类固醇诱导，不同手术对小梁网和施莱姆管内壁的开放程度不同，导致糖皮质激素与靶细胞接触面积不同，在类固醇敏感个体中产生不同的流出阻力。
本研究也存在局限性，如纳入研究最长随访仅 2 年，样本量有限（仅 633 只眼），且观察性研究居多，可能存在偏倚。未来需高质量、大样本、长期随访的 RCTs 来验证结论。
结论
总体而言，PEI ± GSL + TM-SC 的 MIGS 在治疗 PACG 时，既能降低 IOP 和减少 AGM 使用，又具有良好的安全性。亚组分析显示 GATT 和 GT 降眼压效果无显著差异，iStent 安全性更优。但仍需更长时间随访和高质量 RCTs 来支持这一结论。
