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这篇综述聚焦 HIV 与物质使用障碍（SUD）在少数族裔中的健康差异。研究发现，结构和系统障碍影响少数族裔获得护理，导致诊断和治疗延迟。文章提出整合医疗系统、利用技术和减少伤害等干预措施，对改善少数族裔健康状况意义重大，值得一读。
引言
HIV 与物质使用的交集给公共卫生带来诸多挑战，在少数族裔群体中尤为突出。物质滥用和精神卫生服务管理局（SAMHSA）2022 年数据显示，多族裔、黑人以及美国印第安或阿拉斯加原住民中 12 岁及以上人群使用非法药物的比例较高，但白人的治疗利用率最高，这凸显出少数族裔在物质使用障碍（SUD）服务获取和治疗利用方面存在差距。同时，少数族裔受 HIV 流行的影响也更为严重，黑人和拉丁裔人群的 HIV 检测和治疗率较低，健康不良后果却更高。当 SUD 与 HIV 同时出现在少数族裔群体中时，健康差异愈发显著。尽管在 HIV 检测、预防和治疗方面取得了进展，但这些差异依然存在，且受到复杂的社会经济、文化和系统因素的影响。解决 HIV 和 SUD 患者中的种族和族裔差异，需要全面的方法，包括改善护理获取途径和消除系统障碍。
流行情况
根据美国疾病控制与预防中心数据，2022 年黑人和拉丁裔分别占美国人口的 12% 和 18%，但新感染 HIV 的比例却分别达到 37% 和 33%，黑人和棕色人种占新感染 HIV 人数的 70%，而占美国人口 61% 的白人仅占新感染人数的 24% 。结构种族主义是理解 HIV 流行率的关键因素。研究发现，黑人 HIV 感染者（PWH）比白人 PWH 报告更多的药物使用和与药物相关的负面后果。尽管 HIV 预防工作有所增加，但年轻的少数族裔男男性行为者（MSM）感染 HIV 的比例仍然很高。
此外，少数族裔社区虽然注射毒品使用较少，但面临更高的过量死亡风险，尤其是在高收入不平等的县。2020 年，65 岁以上黑人男性的过量死亡率几乎是非西班牙裔白人男性的七倍。年龄增长加剧了少数族裔社区的健康差异。
研究表明，HIV 感染风险与多种因素相关。在佛罗里达州的研究发现，教育、收入、暴力犯罪、吸烟、饮酒和居住在农村地区都与 HIV 感染风险有关。在注射毒品人群（PWID）中，教育、贫困和低收入是特定的风险因素。一般来说，HIV 的种族差异并非源于更高的性风险行为，而是性伴侣中 HIV 感染的高流行率。然而，物质使用，尤其是兴奋剂（主要是可卡因和甲基苯丙胺）的使用，与更高的 HIV 性风险相关。
流行情况还与特定环境有关，如监狱和看守所等少数族裔比例较高的地方。在刑事司法系统中，黑人 MSM 感染性传播感染（STI）的可能性更大，尽管这些环境提供 HIV 检测，但不利于持续的 HIV 护理。在退伍军人社区中，免费医疗的黑人和拉丁裔退伍军人中，合并丙型肝炎病毒诊断且年龄在 50 - 64 岁之间的人群 HIV 流行率最高。即使在医疗利用率较高的群体中，HIV 和残疾率仍然较高，这可能与耻辱感、对医疗的不信任和患者满意度较低有关。
服务情况
由于少数族裔群体和物质使用者之间的健康差异增加，研究人们接受和未接受 HIV 检测、护理以及 SUD 治疗服务和支持的环境变得很重要。提供 HIV 服务（包括筛查、预防和治疗）的一个主要挑战是这些服务在 SUD 治疗项目中缺乏整合，尽管注射吸毒仍然是 HIV 传播和感染的风险因素。利用全国药物滥用治疗服务调查数据，研究发现 HIV 和物质使用服务的协调存在地区差异，中西部和西部不太可能同时提供这些服务，同时还存在组织差异，如支付方式和认证情况。由于缺乏全国统一的筛查、预防和治疗标准，住院治疗机构在护理获取方面差异很大，接受医疗补助并获得认证的机构提供更全面的服务。此外，私立营利性和政府机构比私立非营利组织更有可能提供 HIV 服务，这一发现可能与报销率和支付模式有关。
2020 年国家意外药物过量报告系统（SUDORS）的数据显示，黑人接受过物质使用治疗的比例最低（8.3%）。对 PWH 的 SUD 治疗研究发现，超过四分之三的人在过去一年中未接受过 SUD 治疗。对于注射毒品且未接受住院治疗的人来说，注射器交换是预防 HIV 和降低传播的重要工具。从 2008 年到 2020 年，因注射吸毒导致的新 HIV 诊断减少了 53.9%，部分归因于注射器交换计划等广泛的减少伤害措施。然而，调查发现少数族裔注射毒品者在注射器交换计划中的参与度不足。有研究表明，整合监督注射点可能会将 SUD 社区中最边缘化的人群与重要服务联系起来。
为了增加少数族裔群体获得 SUD 和 HIV 服务的机会，人们提出了一些创新方法，包括利用技术和社交媒体进行外展等多方面策略，重点是通过营造欢迎环境和使用同伴支持来提高参与度，这些干预措施取得了有前景的成果。基于整体、有趣且符合文化框架的技术驱动项目可能会使处于风险中的年轻人受益。此外，项目应强调驱动健康行为的系统和结构因素，以促进参与和行为改变，改革并创建具有文化意识和响应性工作人员的 HIV 和物质使用综合护理项目，有助于解决获得护理方面的差异。
结果情况
改善少数族裔社区 SUD 合并 HIV 患者的治疗结果，首先要扩大 HIV 检测机会。然而，少数族裔的 HIV 检测率较低。在大型医疗中心收治的吸毒患者中，黑人和拉丁裔患者在入院期间接受 HIV 检测的可能性低于白人患者。
HIV 诊断后，通过抗逆转录病毒治疗（ART）抑制病毒是一个重要结果。实现持久的病毒抑制可能与多种因素相关，包括住房状况、收入水平、医疗保险状况、物质使用和心理健康状况，且这些因素的重要性和影响方向因种族、族裔和性别而异 。使用特定药物类别（如甲基苯丙胺）会增加 HIV 病毒血症不受控制的风险，在旧金山的跨性别女性 HIV 感染者中，大多数为有色人种，甲基苯丙胺的使用与可检测到或未知的 HIV 病毒载量相关。而高强度大麻使用可能会增加使用可卡因或注射毒品的 PWH 实现病毒抑制的可能性。
一些少数族裔社区启动 ART 的延迟可能会导致病毒抑制延迟。自 HIV 治疗指南更新为建议所有 PWH 无论 CD4 计数如何都接受 ART 以来，早期 ART 启动率大幅增加，但非西班牙裔黑人、居住在南部人口普查地区、因注射吸毒感染 HIV 的男性以及有 SUD 病史的人，ART 启动和病毒抑制均存在延迟。
HIV 护理的衔接和 ART 的依从性与 HIV 病毒抑制密切相关。在以黑人为主（73%）的 SUD 合并 HIV 患者中，近期吸毒、高度的医疗不信任和未完成高中学业与住院后早期护理衔接的可能性较低有关。早期护理衔接很重要，因为这与住院 6 个月后的持续护理参与有关。在年轻的 PWH 中，ART 依从性与抑郁、创伤、不良童年经历、大麻和兴奋剂使用呈负相关，这表明提供持续的心理健康和物质使用治疗的干预措施对参与 HIV 治疗很重要。使用视频会议等技术被认为是提高 18 - 29 岁 PWH 服务能力和可及性的有利方式，但干预措施应考虑不同生命阶段的不同需求。
不同种族和族裔的 PWH 在 HIV 治疗结果上存在明显差异。接受 ART 的 PWH 寿命比以往任何时候都长，但在一些关键人群中存在生存差异，如黑人 MSM 与白人 MSM 相比，以及有和没有注射吸毒史的人之间，生存差异约为 10 年。
障碍与未来方向
在确定障碍和未来方向时，需要全面审视美国存在的结构不平等问题，这些问题在医疗和更广泛的社会系统中持续导致差异。在医疗保健领域，按服务收费模式的主导、医疗资源的分散，以及各州在保险覆盖范围和临床医生可及性方面的差异，使得本就脆弱的 SUD 合并 HIV 患者更有可能接受劣质护理。
对于年轻的少数族裔 MSM 来说，导致差异的因素包括贫困、系统性种族主义、粮食不安全、住房不稳定、健康保险有限和健康素养低。黑人、拉丁裔和原住民比白人更晚被诊断出 HIV 感染，这是由于缺乏保险、交通不便以及无法在传统工作时间请假去看医生等医疗保健障碍。
少数族裔群体面临的障碍不仅限于 HIV 和 SUD 护理。他们比白人同龄人更易患慢性疾病，如高血压和糖尿病。COVID - 19 大流行也凸显了在医疗保健获取、服务和结果方面持续存在的差异。保险状况并不能完全解释护理参与度低的问题，医疗保健结构（如保险模式、有限的诊所营业时间）与医疗保健覆盖同样重要。少数族裔 MSM 报告因恐同心理被其种族社区排斥，因种族主义被 LGBTQ + 社区疏远。复杂难用且不友好的医疗系统，加上交通困难和优先满足基本生活需求而非医疗预约，继续对黑人和拉丁裔 MSM 的检测、护理和治疗产生负面影响。
一些政策加剧了健康不平等，如 “禁毒战争” 导致黑人和棕色人种社区大规模监禁，扰乱了社会网络，增加了 HIV 风险。监禁与对医疗保健的不信任、与医生的接触不足以及更高的耻辱感相关，导致未确诊 HIV 感染的风险增加。
HIV 和 SUD 服务的孤立导致获取障碍增加，这些障碍不应被视为个人问题，而应被视为结构不平等。SUD 合并 HIV 患者的生活复杂且充满挑战，这既源于他们无法控制的社会不平等，也源于在压力环境下做出的个人决策。在迈阿密 - 戴德县，患者因 “生活优先事项冲突” 而忽视自己的健康需求，女性患者将其他需求（如儿童保育、食物、交通）置于自身健康之上。甚至存在医疗结构利用患者贫困和脆弱性的情况，如药店付钱让患者不填写 ART 处方。系统和政策障碍，如医疗基础设施不足和 HIV 与 SUD 治疗系统脱节，进一步加剧了边缘化人群的挑战。
对于许多少数族裔来说，恐惧是获取服务的一个基本障碍。在对田纳西州纳什维尔地区使用可卡因的黑人女性的定性研究中，恐惧是一个反复出现的主题，源于可能失去孩子的监护权、失去福利、对变化的担忧、对治疗体验的不了解以及被认为已感染 HIV 等。当前医疗保健设计将护理负担置于患者身上，这对 SUD 合并 HIV 患者来说是越来越沉重的负担，仅靠扩大服务或增加资金无法解决。
结论
在审视少数族裔群体面临的物质使用和 HIV 风险或治疗挑战时，不应指责，而应看到当前文献提供的机遇。强化以患者为中心的整体医疗保健基础，有助于从根本上解决一些差异障碍。临床医生和政策制定者认识到系统性和结构性种族主义及歧视在少数族裔 HIV 和物质使用护理中的作用，有助于讨论创新的项目提供系统。培训更多边缘化社区成员参与教育和直接护理，利用技术、移动服务提供和初级护理整合，都是有前景的步骤。正视工作中面临的障碍，有助于避免重复错误，为社区患者提供更好的护理。
