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这篇综述聚焦前列腺癌（PCa）主动监测，阐述 MRI 在患者选择、风险分层中的作用。它能提升监测精准度，减少不必要检查，降低患者负担。基于 MRI 的风险适应方案或可优化主动监测，为 PCa 管理提供新思路，值得关注。
前列腺癌诊疗的变革之路
前列腺癌（PCa）的诊断、风险分层和管理随着时间推移发生了显著变化。早期，1933 年 Memorial Hospital 的研究利用残余尿量、症状持续时间、疼痛及转移情况进行风险分层，并采用针吸前列腺细胞学检查诊断 PCa 。1967 年，Gleason 分级系统诞生，依据前列腺癌的组织结构形态从良性到恶性进行分级，此后虽有微调，但一直是 PCa 诊断和风险分层的重要基础。不过，近年来对于 Gleason Grade 3 + 3 是否应被定义为癌症存在争议，因其转移和 PCa 相关死亡风险极低。
20 世纪 90 年代，前列腺特异性抗原（PSA）检测的出现改变了 PCa 的检测方式，能在症状出现前发现局限性 PCa，大幅减少了转移性疾病的发生，但也导致许多不确定是否需要治疗的癌症被诊断出来。PROTECT 研究中，经 PSA 筛查确诊的 PCa 患者被随机分配接受手术、放疗或主动监测，15 年的随访结果显示，PCa 相关死亡率在手术组为 2.1%，主动监测组为 2.9%，而其他原因导致的死亡率高达 22%，表明在最初 15 年，患者死于其他原因的可能性比死于 PCa 高 8 - 10 倍。
临床显著性前列腺癌的界定难题
定义临床显著性 PCa 与非显著性 PCa 的界限一直是个挑战。1983 年，Stamey 分析 SEER 数据库和前列腺组织病理学样本后得出，临床显著性 PCa 的体积为 0.5cc 。1994 年，Epstein 等人以 0.2cc 为临床显著性 PCa 的界限，确定术前参数为两个或更多阳性核心且核心累及显著癌症≥50%，将 < 0.2cc 的器官局限性 Gleason 3 + 3 疾病定义为非显著性。2006 年，Winkler 等人重新分析，确定临床显著性肿瘤体积≥1.3cc，这与 Wolters 等人的研究结果相似。
MRI 助力 PCa 的精准诊断
如今，MRI 在 PCa 检测中发挥着重要作用。分析 PROMIS 数据可知，MRI 检测临床显著性癌症的能力是标准经直肠超声（TRUS）活检的两倍，且癌症病变与非癌症病变的成像特征不同。在临床实践中，MRI 评分 4 或 5，或 MRI 评分 3 且 PSA 密度高时，会建议进行活检，因为这类患者可能患有临床显著性 PCa。MRI 特征还能预测治疗结果，疾病在 MRI 上越明显，根治性手术或放疗后生化复发、转移及 PCa 死亡的风险越高。
主动监测：PCa 管理的新选择
主动监测旨在推迟或避免治疗，同时进行系列检查，必要时及时提供根治性治疗，它与姑息性的观察等待不同。主动监测的核心在于认识到通过 PSA 启动的标准 TRUS 活检诊断出的 PCa 患者中，至少一半的癌症可能永远不会出现临床症状。然而，确定开始治疗的最佳时机是主动监测面临的挑战之一，这取决于癌症特征、患者的整体健康状况、合并症以及个人的价值观、偏好和风险态度。
不同的主动监测方案对患者的影响不同。例如，Canary 前列腺主动监测研究小组的方案中，2155 名患者每 3 - 6 个月检测一次 PSA，6 - 12 个月进行一次前列腺活检，2 年后每 2 年进行一次。结果显示，57% 的患者未发生病理重新分类，53% 的患者在纳入研究 10 年后仍未接受治疗，10 年时转移率为 1.4%，PCa 相关死亡率为 0.1%。但主动监测也存在问题，重复的侵入性评估给患者带来负担，研究显示患者第一年焦虑率达 40%，抑郁率达 20%，同时也给医疗系统带来经济负担。而且，相当一部分患者在无临床进展的情况下选择治疗，不同种族之间存在差异，如亚洲男性在无进展情况下选择治疗的可能性是白种人的两倍。
MRI 优化主动监测患者的选择
选择主动监测患者时，准确识别低进展风险患者是一大挑战。不同诊断方法检测出的癌症差异较大，如 Barzell 等人的研究发现，重复 TRUS 活检会使 8 - 22% 的患者分级升级，而经会阴多区域映射活检则使 41 - 85% 的患者分级升级。TRUS 活检主要取样前列腺后外周区，可能漏诊大的前部肿瘤，而 MRI 能更好地检测出侵袭性癌症。
ASIST 随机研究对比了 MRI 靶向活检和传统活检在主动监测中识别临床显著性 PCa 的效果，结果显示，添加 MRI 和靶向活检在重新分类活检时未增加升级为 Gleason≥3 + 4 疾病的比例，但存在中心效应。2 年随访时，MRI 组升级率较低，主动监测失败率降低 50%，证明了 MRI 和靶向活检在选择更不易进展的患者、降低监测失败率方面的价值。不过，该研究也凸显了不同中心在 MRI 操作、报告和靶向活检方面存在差异，需要遵循前列腺成像报告和数据系统（PI-RADS）及 PI-QUAL 建议的标准，提升 MRI 靶向活检的专业水平。
扩大主动监测的适用范围
大部分主动监测安全性的长期数据来自历史队列，这些队列风险分层未优化，多使用 TRUS 活检，风险特征存在显著异质性。尽管如此，与初始积极治疗相比，这些队列的肿瘤学结局良好，如 PROTECT 试验中，监测组 15 年的 PCa 相关死亡率较低，其中 24% 和 9% 的患者分别为 D’Amico 中危和高危类别。
前列腺癌根治术研究表明，初始活检低百分比模式 4 的患者 Gleason 评分降级率与 Gleason 3 + 3 升级率相似，这支持在现代队列中扩大主动监测的纳入标准。目前，PRIAS 方案已将 MRI 用于风险分层，纳入标准扩展到 Gleason 评分（GS）3 + 4、PSA≤20ng/mL 且 PSA 密度≤0.25ng/mL/mL 的患者，对于 Gleason 3 + 3 患者，病理疾病负担无限制，GS 3 + 4 患者阳性核心数可高达 50%。
风险适应的主动监测策略
Movember 国际共识会议将动态风险分层的主动监测方法列为最高研究优先级，低进展风险患者可减少检测次数。传统风险分层方法使用 PSA、直肠指检和 Gleason 分级，但对于 TRUS 活检诊断为低风险癌症的患者，风险范围较广，评估难度较大。
剑桥预后组（CPG）评分采用 5 级风险分类，比之前 NICE 的 3 级风险分层更细致，将 Gleason 7 疾病分为两组，结合 PSA 检测区分低风险的 CPG 2 组（Gleason 3 + 4 或 PSA 10 - 20ng/mL）和高风险的 CPG 3 组（Gleason 3 + 4 且 PSA 10 - 12ng/mL 或 GS 4 + 3 疾病）。
一些研究利用机器学习结合传统临床预测因素，为低风险患者制定更少检测的方案。Cooperberg 等人开发并验证了用于预测主动监测 4 年进展风险的个性化计算器，该动态模型考虑了 7 个临床参数，包括基线特征（诊断时 PSA、最大阳性核心百分比、前列腺大小和 BMI）以及后续 PSA 检测、监测活检和诊断时间。剑桥团队开发并验证了多变量预测模型，用于预测主动监测 4 年进展为≥CPG3 疾病的风险，该模型在传统临床参数（PSA、Gleason 分级、前列腺体积）基础上增加了 MRI 可见性（Likert 或 PI-RADS v 2.1 评分 4 - 5）。
MRI 在风险适应主动监测中的应用
荷兰一项针对 Gleason 3 + 3 患者的队列研究表明，随访期间使用 MRI 可减少不必要的前列腺活检。研究发现，对所有 PI-RADS≤3 的患者避免活检，可节省 53%（133/331）的活检次数，仅 18%（15/82）的患者漏诊升级为 Gleason≥3 + 4 的疾病，且 PI-RADS 3 且 PSA 密度 < 0.15ng/mL/mL 的患者在监测 MRI 靶向活检中未出现进展为 Gleason≥3 + 4 的情况。其他队列研究也证实了类似结果，欧洲泌尿外科学会（EAU）指南建议，对于极低升级风险（低风险 PCa、前列腺癌放射学评估连续检查变化（PRECISE）评分 1 - 3 且稳定、PSA 密度 < 0.15ng/mL/cm3）的患者，可采用系列 MRI 检查避免标准活检。
部分中心探索将 MRI 作为主动监测的主要监测工具，UCLH 队列研究展示了 MRI 主导的主动监测方案的安全性和可行性，仅在 MRI 出现可疑变化或 PSA 波动时进行前列腺活检，MRI 检查频率根据基线风险和 PSA 动力学个性化调整。结果显示，在 GS 3 + 3 和 3 + 4 且 PSA<20ng/mL 的患者中，约 85% 和 72% 的患者在 3 年和 5 年时仍采用 MRI 主导的主动监测。
为规范主动监测中系列 MRI 的报告，国际共识小组制定了 PRECISE v.2 建议，用于动态监测 MRI 病变变化，帮助指导管理并减少影像学特征稳定患者的活检次数。还有研究提出双参数 MRI 可能是多参数 MRI 的可行替代方案，尤其适用于低风险人群，目前一项前瞻性试验正在评估增强 MRI 在监测中的额外益处。
基于 MRI 的主动监测方案的发展
基于剑桥预后分组，研究人员开发了 STRATCANS 风险分层方法，结合 CPG 和 PSA 密度将患者分为三组：STRATCAN 1（CPG 1 且 PSA 密度 < 0.15ng/mL）、STRATCAN 2（CPG2 或 PSA 密度≥0.15ng/mL）、STRATCAN 3（CPG2 且 PSA 密度≥0.15ng/mL）。STRATCANS 为不同组患者制定了分层随访计划，所有患者每 3 个月检测一次 PSA，但门诊电话咨询、活检和 MRI 的使用在不同组有所不同。例如，STRATCANS 1 组中，基线 MRI Likert 评分 1 - 2 的患者在 3 年时进行首次重复 MRI；STRATCANS 2 组根据基线 MRI Likert 评分，在 3 年（Likert 1 - 2）、18 个月（Likert 3）或 1 年（Likert 4 - 5）进行首次重复 MRI；STRATCANS 3 组所有患者在 1 年时进行重复 MRI。
应用 STRATCANS 对一组主动监测患者进行研究，结果显示，STRATCANS 1 组和 STRATCANS 2 组中 MRI 不可见 PCa 的亚组未出现进展为 CPG≥3 的情况。在最高风险组（Gleason 3 + 4 且 PSA 10 - 20ng/mL）中，进展率较低，29 名患者中有 2 名进展为 CPG 3，仅 1 名升级为 Gleason≥4 + 3。在 156 名患者的队列中，66 名属于 STRATCANS 1 组且 MRI 无可见疾病、PSA 密度 < 0.15ng/mL，按照现代 MRI 主导的方法，这些患者无需进行活检，在 2 年的主动监测中也未出现进展。
总结与展望
主动监测患者的异质性决定了需要采用风险分层方法，以减轻监测的心理和经济负担，同时确保及时发现疾病进展并进行治疗。MRI 在实践中的应用改善了主动监测的基线风险分层，降低了监测失败率，目前的主动监测队列已开始利用 MRI 进一步指导随访，推迟或替代协议活检。然而，仍需进一步研究定义和验证风险分层的主动监测方案，明确 MRI 在基线分层和动态监测中的最佳应用方式，为前列腺癌的管理提供更精准、有效的策略。
