重新思考血糖监测：在初级保健中减少非胰岛素治疗的2型糖尿病患者低价值医疗实践的实证研究

为解决非胰岛素治疗的2型糖尿病(T2DM)患者普遍存在不必要的自我血糖监测(SMBG)问题，北卡罗来纳大学团队开展"Re-Think the Strip"多组分干预研究。通过20家诊所的实践促进、审计反馈等策略，发现新诊断患者更易接受SMBG减量，为降低2260亿美元/年的过度医疗成本提供实证依据。该研究为临床实践指南实施提供重要参考，发表于《BMC Primary Care》。

　　

在现代医疗实践中，过度治疗已成为全球医疗系统面临的严峻挑战。美国每年因过度医疗造成的浪费高达2260亿美元，其中非胰岛素治疗的2型糖尿病(T2DM)患者的自我血糖监测(SMBG)就是典型代表。尽管大量循证医学证据表明，对于血糖控制良好的非胰岛素治疗T2DM患者，常规SMBG既不能改善血糖控制，也无法提升生活质量，但临床实践中这一低价值医疗行为仍普遍存在。这种现状不仅增加患者经济负担（测试条费用）和心理压力，还挤占了宝贵的医患沟通时间，阻碍了更有价值的糖尿病管理措施的落实。

针对这一现实问题，北卡罗来纳大学教堂山分校Katrina E. Donahue领衔的多学科团队开展了名为"Re-Think the Strip"(RTS)的创新性研究。这项在《BMC Primary Care》发表的研究采用准实验设计，通过20家干预诊所与34家对照诊所的比较，系统评估了多组分去实施策略在减少非必要SMBG中的效果。研究发现，虽然干预组和对照组的SMBG处方均有所下降，但新诊断T2DM患者或新就诊患者对去实施策略的反应更为显著。这一结果为临床实践提供了重要启示：改变医疗行为需要时间，而从新患者入手可能是推动医疗实践变革的有效切入点。

研究团队采用了五种核心干预策略组成的综合方案：(1)由专业护士担任实践促进者提供持续支持；(2)季度性的审计反馈，提供诊所和医生层级的处方数据；(3)培养诊所内部的实践倡导者；(4)由内分泌专家主导的继续医学教育活动；(5)针对医患双方设计的教育材料。这些策略基于对实施障碍的系统分析，并经过咨询委员会（包括患者代表和多个专业组织）的反复论证。

研究数据来源于同一医疗系统的电子健康记录(EHR)，采用经过验证的T2DM表型识别算法，纳入12,949例成年患者。主要结局指标是测试条/采血针的处方率变化，同时基于RE-AIM框架评估干预的覆盖面、采用度、实施保真度和维持效果。统计分析采用广义估计方程(GEE)模型，考虑患者嵌套于医生/诊所的三层数据结构。

研究结果显示，干预诊所和对照诊所的SMBG处方在12个月内均呈现下降趋势(OR 0.96，95%CI 0.94-0.98)，但组间差异未达统计学意义。深入分析发现，新诊断T2DM或新转诊患者中，干预效果更为明显(OR=0.97，95%CI 0.95-1.00)。这一发现提示，改变既定的医疗行为比预防新的低价值实践更具挑战性。值得注意的是，服用磺脲类药物(OR 1.13)、GLP1类似物/SGLT2抑制剂/DPP4抑制剂(OR 1.10)的患者更可能获得SMBG处方，反映了临床医生对药物相关低血糖风险的过度担忧。

在实施过程方面，研究达到了较高的保真度：75%的干预诊所在COVID-19疫情期间仍坚持参与，教育会议平均出席率达64%，所有诊所都指定了实践倡导者并接受了定制的审计反馈。然而，人员流动（特别是实践倡导者或医疗主管的更换）和疫情对常规诊疗的冲击，可能削弱了干预效果。此外，基线处方率(约30%)已显著低于早期报告的60%，也限制了可观察到的改善空间。

讨论部分指出，医疗行为的改变往往需要数年时间，这在本研究与之前的宫颈癌筛查、甲状腺检查等去实施研究中得到一致印证。RTS研究的重要价值在于揭示了"可教时刻"的存在——对新诊断患者进行教育可能收到更好效果。研究同时反思了COVID-19疫情的双重影响：一方面打乱了常规随访，另一方面可能促使部分患者更依赖SMBG进行自我管理。

这项研究的临床意义在于为减少低价值医疗提供了可操作的策略框架。特别是对新诊断T2DM患者，早期避免不必要的SMBG可能事半功倍。未来研究可重点关注基线SMBG率高的人群和实践场所以及探索更有效的患者沟通策略。从政策层面看，该研究为医疗系统优化资源配置、降低不必要的医疗支出提供了实证依据，对实现价值医疗具有重要启示。

研究团队坦承几个局限：非处方测试条的购买未纳入统计、对照诊所可能受到系统内知识扩散的影响，以及疫情对常规糖尿病管理的干扰。这些因素提示我们需要在更广泛的环境中验证去实施策略的效果。总体而言，RTS研究为推动循证医学实践向更高效、更人性化的方向发展迈出了重要一步，其方法论框架也可为其他领域的去实施研究提供借鉴。