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本文是关于低位前切除综合征（LARS）术前影像学因素的系统评价。通过检索多个数据库筛选出 3 篇研究，发现耻骨尾骨肌 + 髂尾肌体积、肛直肠关节厚度、直肠系膜 / 盆腔体积等影像学特征与 LARS 相关。但现有研究存在局限，未来需进一步探索。
低位前切除综合征（LARS）：不容忽视的术后难题
在直肠外科领域，低位前切除术（low anterior resection，LAR）是治疗直肠癌的常用手术方式，每年全球都有大量患者接受该手术。然而，术后出现的低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）却成为困扰患者的一大难题。
LARS 表现为直肠切除术后排便功能的受损，显著影响患者的生活质量。其症状多样，包括排便碎片化、失禁、排便梗阻或疼痛、排便急迫感等，这些症状导致患者日常活动在功能和社交层面受到限制。由于 LARS 的定义依赖多种症状组合，且各症状表达程度不一，所以其真实患病率难以精确确定。宽泛定义下，90% 的术后患者可被诊断为 LARS，但更可靠的估计显示其患病率在 41 - 42%，其中严重 LARS 患者占比 14 - 69%。
LARS 对患者生活的影响广泛，涉及身体、认知和社交功能等多个方面。其对生活的影响程度与 LARS 的严重程度呈正比，严重 LARS 患者生活质量评分更差。需要注意的是，即使未接受直肠手术的人群中，27 - 38% 的人也可能出现类似 LARS 的症状，女性、老年患者、有妇科手术史、神经系统合并症以及服用影响神经肌肉药物的人群更为常见，这表明除手术因素外，还有其他因素参与 LARS 的发生。
LARS 的发病机制较为复杂，涉及远端结肠运动、肛门括约肌功能以及新直肠功能障碍等多个方面。直肠乙状结肠切除术破坏了 “直肠乙状结肠制动” 机制，该机制正常时可防止直肠过度充盈和失禁；手术还可能损伤肛门内括约肌，影响其正常功能；新直肠功能障碍则源于新直肠顺应性改变和去神经化，导致运动功能异常和感觉改变，出现排便时间延长和急迫感等症状。
探索术前影像学预测 LARS 的奥秘
为了更好地预测 LARS，帮助患者在术前做好准备，术后及时干预，研究人员将目光投向了影像学领域。本系统评价旨在总结与术后 LARS 相关的影像学变化证据。研究人员按照严格的纳入和排除标准，从 MEDLINE、EMBASE 和 Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）等数据库中筛选 2000 年至 2024 年 10 月的相关研究。
最初筛选出 84 篇可能相关的文章，经过层层筛选，最终 3 篇符合要求的研究纳入分析。这 3 篇研究均聚焦于术前已作为肿瘤评估一部分进行的磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI），遗憾的是，没有研究涉及超声或排粪造影。研究采用回顾性研究方法，先根据 LARS 评分对接受 LAR 手术的患者进行分组，然后利用特定软件回顾术前 MRI 图像，寻找与 LARS 相关的影像学特征，最后通过单因素和多因素分析确定相关因素。
Mori 等人的研究对 46 例患者进行分析，排除术前有排便功能障碍、接受放疗（radiotherapy，RT）或括约肌间切除术的患者。单因素分析发现，性别、侧方淋巴结清扫、转流性回肠造口、肛门外括约肌 + 耻骨直肠肌体积、耻骨尾骨肌 + 髂尾肌体积在严重 LARS 与轻度或无 LARS 患者之间存在显著差异。多因素分析进一步证实，耻骨尾骨肌和髂尾肌体积、性别以及转流性回肠造口与严重 LARS 相关。
Zhang 等人的研究则分别对接受和未接受术前放疗的患者进行分组研究。在接受放疗的患者中，较低的肿瘤位置、较薄的肛直肠关节厚度、较薄的肛提肌厚度以及较短的肿瘤与肛直肠角距离与严重 LARS 相关；在未接受放疗的患者中，较低的肿瘤位置、较薄的肛直肠关节厚度、较薄的肛门外括约肌厚度以及较短的肿瘤与肛直肠角距离与严重 LARS 相关。多因素分析显示，两组中肿瘤与肛直肠交界的距离均与严重 LARS 显著相关，接受放疗组中肛直肠关节厚度也与严重 LARS 相关。
Wang 等人对 236 例未接受术前放疗的患者进行研究，发现体重、肿瘤距肛缘距离、较小的直肠系膜和盆腔体积在 LARS 与非 LARS 患者之间存在显著差异。多因素分析表明，肿瘤距肛缘距离、较小的直肠系膜和盆腔体积与术后 LARS 的发生相关。
现有研究的局限与未来展望
尽管这些研究为 LARS 的术前预测提供了有价值的线索，但目前的研究仍存在诸多局限性。这 3 篇研究均为回顾性研究，且样本量相对较小，缺乏未接受 LAR 手术的对照组，LARS 评估主要依赖患者自我报告，可能存在回忆偏倚，同时对随访期间失访患者的信息提供不足，存在潜在的选择偏倚。此外，由于纳入研究较少、分析变量的异质性以及使用的统计方法不同，无法进行定量分析。
从影像学技术角度来看，目前仅 MRI 在术前预测 LARS 方面有一定研究，超声和排粪造影虽对 LARS 的管理有帮助，但术前常规检查中未广泛应用。MRI 虽能观察到一些解剖结构的变化，但可能无法检测出肌肉功能方面的问题，导致预测 LARS 风险时出现假阴性结果。
未来的研究需要在设计更完善的前瞻性试验中，进一步验证现有回顾性研究的结果。一方面，应探索超声和排粪造影在预测 LARS 方面的有效性，并将其结果与 MRI 相结合，全面评估患者的风险；另一方面，还需结合功能研究，如测压法，综合考虑肌肉功能和解剖结构对 LARS 发生的影响，从而更准确地评估患者术后发生排便 / 控便功能改变的风险。通过这些研究，有望制定出更精准的术前评估方案，针对高风险患者实施预防性策略，改善患者的预后和生活质量。
低位前切除综合征（LARS）是直肠手术后常见且影响患者生活质量的问题。目前对其术前影像学预测因素的研究虽取得一定进展，但仍有很长的路要走。未来的研究将聚焦于完善现有研究的不足，探索更多有效的预测方法，为临床医生提供更有力的决策依据，帮助患者更好地应对这一挑战。
