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本文回顾性分析 58 例血管平滑肌脂肪瘤（AML）患者的 CT 扫描和血管造影资料。发现出血 AML 的血管肌成分比例显著更高，＜5% 血管肌成分的 AML 出血风险低；未证实动脉瘤与出血风险显著相关，该研究为 AML 治疗决策提供重要依据。
引言
自发性肾出血进入肾周间隙虽罕见，但可能危及生命，肾肿瘤是常见病因，其中血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）占主导。多数 AML 生长缓慢，但目前缺乏精准预测其出血风险的标志物。传统以 4 厘米大小作为预防性干预的界限受到质疑，需寻找其他出血风险指标。
AML 由血管（angio）、平滑肌（myo）和脂肪（lipoma）按不同比例构成。CT 可通过三维（3D）建模区分并定量评估脂肪和血管肌成分，但很少有研究将肿瘤成分作为出血风险因素，也无研究探讨血管肌成分对比衰减差异对出血风险的影响。
AML 中的血管偏心且壁厚，血管造影常显示不规则、扭曲的血管和微动脉瘤。动脉瘤的存在和大小曾被认为是破裂的潜在预测指标，但现有研究样本量小。
AML 分为散发性和与结节性硬化症（tuberous sclerosis complex，TSC）相关型。散发性通常单发、无症状、女性多见；TSC 相关型常多发、双侧，无性别差异，但二者与出血相关性的科学证据有限。本研究旨在检查栓塞前有或无出血患者的放射学特征，包括肿瘤组织成分、对比衰减和动脉瘤存在情况。
材料和方法
研究回顾性分析 1999 年至 2018 年在两家医院首次接受选择性动脉栓塞治疗的 53 例患者的 58 个 AML。排除 2 例缺乏栓塞前横断面成像的患者，研究获伦理批准并遵循赫尔辛基宣言原则。
AML 通过 CT 扫描显示肿瘤内脂肪（＜ -10 亨氏单位 [HU]）且无钙化或坏死确诊。两名放射科医生使用专用软件评估影像数据。
利用栓塞前 CT 扫描评估肿瘤组织成分，测量肿瘤体积并计算血管肌成分比例。通过对比增强扫描计算血管肌成分的平均 HU 值，并与肾皮质、主动脉和下腔静脉的平均 HU 值比较，得出两个比率评估肿瘤增强情况。
血管造影检查动脉瘤，动脉瘤定义为囊状或梭形扩张，通过导管参考或 CT 多平面重建估计大小。从病历中提取 TSC 状态信息。
数据使用 SPSS 29 进行分析，连续变量采用曼 - 惠特尼 U 检验，分类数据采用卡方检验或 Fisher 精确检验，p＜0.05 为有统计学意义。
结果
研究共纳入 53 例患者的 58 个栓塞 AML，其中 24 个（41%）在栓塞前有出血。48 个 AML 有完整评估血管肌成分的检查数据，54 个 AML 有评估动脉瘤的血管造影数据。
出血 AML 在栓塞时轴向直径和总体积略小于未出血者，但差异无统计学意义。出血 AML 的血管肌成分中位数体积和比例均高于未出血者，其中血管肌成分比例差异有统计学意义（23% vs 8%，p = 0.042）。血管肌成分比例＜5% 的 AML 出血率仅 13%，＜10% 的 AML 出血率也较低。
出血和未出血 AML 的血管肌成分中位数衰减相似，调整肾皮质、主动脉和下腔静脉衰减后的比率也无显著差异。
24%（13/54）的 AML 在血管造影中发现动脉瘤，均位于女性患者。有动脉瘤的 AML 出血率为 54%，无动脉瘤的为 34%，差异无统计学意义；仅考虑≥5mm 动脉瘤时，出血率分别为 55% 和 35%，差异仍无统计学意义。
58 个 AML 中，34 个（59%）为单发，24 个（41%）为多发，多发 AML 并不增加出血风险。
12 个（21%）AML 与 TSC 相关，TSC 相关 AML 比散发性 AML 更大，血管肌成分体积和比例更高，动脉瘤更常见、更大且数量更多，但二者出血率无显著差异。
讨论
识别 AML 患者出血风险因素具有挑战性。本研究是包含患者数量较多且有全面放射学检查的研究，发现出血 AML 的血管肌成分比例显著更高，但动脉瘤与出血风险似乎无强关联。
尽管 AML 是自发性肾出血的常见病因，但多数生长缓慢。大小曾被视为出血主要风险因素，但受到质疑，对其他风险因素的研究较少。本研究中血管肌成分比例和绝对体积较小的 AML 出血概率低，在放射学报告中说明血管肌成分比例可能有助于治疗决策，但还需进一步研究。
区分血管肌成分比例＜5% 和≥5% 的肿瘤对识别低出血风险组有临床意义，但手动勾勒肿瘤轮廓费力，人工智能驱动的工具可能有应用前景。
此前认为动脉瘤形成与出血风险增加有关，但本研究未证实该观点。且可靠的动脉瘤检测常需侵入性血管造影，未来研究应关注 CT 血管造影检测动脉瘤。
TSC 患者可能因 mTOR 通路异常更易出现血管不规则，但 TSC 相关 AML 中动脉瘤形成增多的原因尚不明确。
本研究存在局限性，如回顾性设计、患者经过选择、成像设备和扫描参数不同、部分散发性 AML 患者可能未确诊 TSC 等。
结论
出血 AML 中血管肌成分比例较高，提示其与出血可能存在关联，可作为干预决策的重要考虑因素，血管肌成分极低的 AML 可能是出血风险较低的临床相关亚组。研究未证实动脉瘤（尤其是≥5mm 的动脉瘤）显著增加出血风险的观点。
