风湿性疾病患者结核病诊疗与预防实践指南：为高风险群体筑牢健康防线

这篇指南聚焦风湿性疾病（RD）患者结核病问题。鉴于 RD 患者结核病感染及进展风险高，指南给出筛查、诊断、治疗和预防的建议，如不同情况筛查方法、诊断依据、治疗原则及预防方案等，为临床诊疗提供重要参考。

　　### 风湿性疾病患者结核病诊疗与预防实践指南
风湿性疾病（RD）患者由于自身免疫功能紊乱，且常使用糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂治疗，成为结核病（TB）感染和疾病进展的高危人群。保守估计，其活动性结核病（ATB）患病率约为普通人群的 2 - 5 倍。RD 与 ATB 均可导致多器官、多系统损伤，合并 ATB 的 RD 患者临床表现复杂，诊疗难度大，死亡率高。在中国，TB 是重大公共卫生问题，有效管理 RD 合并 TB 患者是实现中国 TB 防控目标的关键突破点。然而，此前缺乏针对 RD 患者 TB 筛查、诊断、治疗和预防的综合临床实践指南。为此，中国 RD 患者结核病防控协作组联合相关学会制定了《风湿性疾病患者结核病诊疗与预防实践指南》，该指南基于现有证据进行证据质量和推荐强度分级，充分考虑患者偏好和价值观。

方法学

本指南在国际实践指南注册平台双语注册（IPGRP - 2022CN185）。通过分析研究确定临床问题并解构，依据人群、干预措施、对照和结局原则检索证据，采用推荐分级的评估、制定与评价方法对证据质量和推荐意见进行分级。基于间接证据、专家意见和经验的推荐被定义为良好实践声明（GPS）。最终推荐意见通过德尔菲法调查制定。本指南适用于为 RD 患者提供治疗的医疗机构，目标用户为临床医护人员，目标人群为成年 RD 患者，指南全文见补充文件（https://links.lww.com/CM9/C434） 。

筛查建议

1. 哪些 RD 人群需要进行 TB 筛查：处于疾病活动期，尤其是需长期免疫抑制治疗的 RD 患者，建议定期筛查 ATB（2C）。计划开始使用肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）的 RD 患者，推荐进行潜伏结核感染（LTBI）筛查（1A）；计划使用托法替布等小分子靶向药物的 RD 患者，可考虑进行 LTBI 筛查（2B）。计划开始使用中高剂量糖皮质激素（相当于≥30mg / 天泼尼松且疗程 > 4 周），尤其是系统性红斑狼疮（SLE）患者，建议进行 LTBI 筛查（2C）；使用免疫抑制剂的 RD 患者，若条件允许，可考虑进行 LTBI 筛查（2D）。
2. 如何选择 TB 筛查工具：对于 ATB 筛查，建议 RD 患者联合症状筛查、胸部影像学和微生物学检查；条件允许时，可使用胸部计算机断层扫描（CT）和分子检测（1B）。怀疑肺外结核（EPTB）时，建议对受累器官进行特异性检查（GPS）。对于 LTBI 筛查，结核菌素皮肤试验（TST）和 γ - 干扰素释放试验（IGRA）均可使用（1C）。由于 TST 更易受免疫状态影响，建议优先选择 IGRA（2C）。接受免疫抑制治疗的 RD 患者，可考虑基于酶联免疫斑点试验的 IGRA（2D）。
3. LTBI 初次筛查阴性后是否需要重复筛查：有明确 ATB 患者接触史且无临床症状者，建议暴露后 8 周复查，首选 IGRA 方法（2C）。计划长期使用 TNFi 和 / 或糖皮质激素，以及合并 SLE 的 RD 患者，若条件允许，建议初次筛查后至少每年进行 LTBI 筛查（2C）。

诊断建议

1. 如何在 RD 患者中诊断和鉴别 ATB：RD 患者出现咳嗽、咯血、体重减轻、发热、盗汗或无法用 RD 解释的不明原因局部病变等症状时，应警惕 ATB 的可能（1C）。RD 患者 ATB 的确诊主要依赖结核分枝杆菌（MTB）微生物学检测，而病理检查是诊断 EPTB 的重要方法（1A）。在缺乏微生物学和病理学证据时，应综合评估临床表现、影像学检查、免疫学检测及经验性抗结核治疗效果（GPS）。
2. RD 患者疑似 ATB 经验性抗结核治疗的指征和疗程：排除 RD 病情活动及其他疾病诊断后，疑似 ATB 的 RD 患者可考虑经验性抗结核治疗。应使用初始敏感方案治疗至少 8 周以确定或排除 ATB 诊断（GPS）。若临床诊断为 ATB，则应继续标准抗结核治疗（1A）。
3. 如何诊断 RD 合并 ATB 患者的耐药 TB：建议所有确诊的 TB 患者，包括初治和复治病例，均进行 MTB 药敏试验，优先选择快速分子药敏试验（2D）。
4. RD 患者亚临床 TB 的特点及管理方法：亚临床 TB 是介于 LTBI 和 ATB 之间的疾病状态，无 ATB 相关症状，常于主动筛查时发现，可能存在传播风险，建议按 ATB 进行治疗（2D）。

治疗建议

1. RD 患者 TB 的推荐治疗方案和疗程：RD 患者 TB 的治疗原则与非 RD 患者相同，但需密切监测药物不良反应，注意药物相互作用（1A）。必要时，可根据治疗效果或免疫治疗强度延长抗结核治疗疗程（GPS）。
2. 抗结核药物与 RD 治疗药物如何相互作用？如何选择替代药物：利福霉素类药物可加速 RD 药物代谢，降低其血药浓度。用药时应考虑潜在药物相互作用，条件允许时可监测 RD 药物血药浓度（1C）。当抗结核治疗或结核预防性治疗（TPT）导致 RD 临床疗效不佳时，可调整 RD 药物剂量，或调整抗结核或结核预防方案，选择不含利福霉素类药物的方案（2D）。
3. 如何管理 RD 患者抗结核治疗期间的药物不良反应：RD 患者抗结核治疗期间，因联合用药较多，需密切监测药物不良反应（1B）。药物性肝损伤是重要不良反应，接受抗结核治疗的 RD 患者应在治疗前进行基线肝功能检测，并在治疗期间监测。有高危因素的 RD 患者，尽可能选择肝损伤风险低的方案，必要时可考虑预防性护肝治疗（1B）。
4. 如何评估 RD 患者抗结核治疗的效果：建议通过临床症状、体征、实验室检查、影像学和微生物学检测综合评估抗结核治疗效果（GPS）。不推荐使用 IGRA 评估抗结核治疗效果（1B）。

预防建议

1. RD 患者启动 TPT 的指征：根据本指南推荐进行 LTBI 筛查的 RD 患者，若 IGRA 和 / 或 TST 结果阳性，排除 ATB 和 TPT 禁忌证后，建议及时启动 TPT，同时充分评估潜在风险和不良反应（2C）。本指南建议进行 LTBI 筛查的 RD 患者，若有明确 TB 病史或影像学提示陈旧性 TB，且既往未接受标准抗结核治疗，目前无 ATB 证据，TST/IGRA 筛查结果可不作为限制因素，可综合评估 TB 活动风险因素，必要时启动 TPT（2D）。
2. RD 患者 TPT 的推荐方案和疗程：异烟肼单药治疗、利福平单药治疗、异烟肼联合利福霉素方案一般均可用于 TPT。可考虑使用调整剂量和频率的异烟肼联合利福喷丁 3 个月方案（即北京协和医院 3HP 方案，3HP - PUMCH）或每周两次的 3HP 方案（3H₂P₂） ，或利福平单药 4 个月方案（4R）。若 RD 治疗药物与利福霉素类药物存在药物相互作用，可考虑异烟肼单药 9 个月方案（9H） 。
3. TPT 的保护期有多长？RD 患者是否需要重复 TPT：当 RD 患者免疫状态稳定时，有限证据表明 TPT 可提供 4 - 5 年或更长时间的保护。即使进行了 TPT，仍可能发生 ATB，临床诊疗中应警惕疑似 TB 症状（1C）。完成 TPT 后，若再次密切接触痰涂片阳性 TB 患者，经全面个体化风险 - 获益评估后，可考虑重复预防（GPS）。