综述：降脂疗法对动脉粥样硬化性心血管疾病一级预防的影响

本文系统探讨降脂疗法（LLT）在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防中的作用，聚焦载脂蛋白B（ApoB）及低密度脂蛋白（LDL）调控策略。综述强调早期干预降低LDL累积暴露（胆固醇-年）的临床价值，并指出当前风险评估工具和LLT处方率的不足。推荐联合他汀类与PCSK9抑制剂等新型药物，同时关注非HDL达标后的残余炎症风险，倡导个体化筛查（如Lp(a)）和医患共同决策。

　　

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的防控始终是医学界关注的焦点，而血脂管理作为一级预防的核心策略，其科学依据与临床实践不断演进。本文从病理机制到治疗前沿，层层剖析降脂疗法（LLT）如何改写ASCVD的疾病轨迹。

脂蛋白与动脉粥样硬化的生物学纽带

ASCVD的始动因素可追溯至含载脂蛋白B（ApoB）的脂蛋白在血管壁的沉积。低密度脂蛋白（LDL）作为ApoB的主要载体，其颗粒数量直接决定动脉斑块负荷。近年研究证实，LDL-C每降低1 mmol/L，心血管事件风险下降22%，这一效应与治疗时长呈正相关，凸显"胆固醇-年"概念的临床意义——即LDL累积暴露量比单次检测值更能预测终生风险。

风险评估工具的局限与突破

尽管现有工具（如ACC/AHA风险计算器）能评估群体ASCVD风险，但个体化长期预测仍存短板。ApoB因其反映致动脉粥样硬化颗粒总数的特性，被推崇为优于LDL-C的生物标志物。然而临床实践中，非HDL-C（总胆固醇减HDL-C）因检测便捷仍广泛使用。值得注意的是，约15%达标患者仍发生心血管事件，提示需结合脂蛋白(a)（Lp(a)）等遗传标志物完善风险评估。

降脂疗法的证据迭代

他汀类药物通过抑制HMG-CoA还原酶降低LDL-C，仍是基石治疗。JUPITER试验证实，即使基线LDL-C正常（<3.4 mmol/L），高强度他汀仍使高危人群事件率降低44%。而PCSK9抑制剂通过阻断LDL受体降解，可实现LDL-C额外降低60%，且ODYSSEY OUTCOMES试验显示其显著改善预后。新兴的inclisiran（小干扰RNA药物）每年仅需2-3次给药，为长期依从性难题提供解决方案。

临床实践中的未满足需求

尽管疗法丰富，全球LLT使用率不足50%，且存在性别与地域差异。阻碍因素包括：对无症状患者长期用药的疑虑、他汀相关肌痛认知误区（实际发生率<0.1%）、以及成本障碍。电子病历提示系统（如自动弹出LDL-C达标提醒）可提升处方率23%。

未来方向：超越胆固醇的整合管理

当非HDL-C达标后，残余风险可能源于炎症通路。CANTOS试验证实，靶向IL-1β的单抗可降低心梗后人群的复发风险15%，支持"胆固醇-炎症双靶点"假说。此外，儿童期家族性高胆固醇血症筛查、采用冠状动脉钙化评分优化中危患者分类等策略，正推动ASCVD预防向精准医学迈进。

综上，ASCVD一级预防已进入多靶点干预时代，但转化医学的最后一公里——即如何将证据转化为日常实践，仍需医患协作与卫生系统协同破局。