评估利福昔明治疗肝性脑病的药物可及性障碍及其对临床结局的影响：基于美国商业保险索赔数据的真实世界研究

本刊推荐：针对肝性脑病(HE)患者持续使用利福昔明(rifaximin)550 mg存在的药物可及性问题，研究团队通过分析2015-2022年美国商业保险索赔数据(PharMetrics? Plus)，发现94.7%患者存在治疗中断，其中34.8%因处方拒赔导致用药延迟。研究表明，存在≥7天治疗中断或≥1次拒赔的患者，其显性HE(OHE)住院风险增加55%，月均医疗成本增加1579美元，为优化HE管理策略提供了重要循证依据。

　　

肝性脑病(HE)作为肝硬化最严重的神经系统并发症，其反复发作导致的住院治疗给患者和社会带来沉重负担。尽管非吸收性抗生素利福昔明(rifaximin)550 mg已被证实可降低显性HE(OHE)复发和住院风险，但现实中患者常面临药物获取障碍。美国临床实践中，约40%住院患者在出院时未能及时获得处方药物，而商业保险患者6个月治疗依从性(MPR)仅42%，这些现象提示存在系统性药物可及性障碍。为阐明这一问题的流行病学特征及临床影响，由Weill Cornell Medicine领衔的多中心研究团队开展了这项基于美国商业保险索赔数据的真实世界研究。

研究采用IQVIA PharMetrics^? Plus数据库2015-2022年数据，链接纵向药物可及性数据(LAAD)，纳入1711例18-64岁HE患者。通过分析处方生命周期数据，精确识别因保险拒赔导致的治疗中断。主要评估12个月内治疗中断特征，并比较不同中断模式患者6个月随访期的OHE住院风险和医疗成本差异。研究创新性在于首次量化了保险拒赔对HE管理的具体影响。

治疗中断模式分析显示，94.7%患者在首年治疗中经历中断，中位累计中断时间达147天。值得注意的是，34.8%患者存在用药启动延迟（中位7天），其中77.7%由处方拒赔导致，主要拒赔原因为需事先授权(61.8%)和药物未纳入医保目录(6.9%)。在持续治疗阶段，72.0%患者出现治疗中断，14.8%与拒赔相关，常见于剂量限制(33.7%)和重复处方过早(20.3%)。

临床结局比较发现，与无拒赔且累计中断<7天的患者相比，存在≥1次拒赔或≥7天中断的患者OHE住院风险显著增加（调整后IRR 1.55）。亚组分析显示，拒赔累计时长与不良结局呈剂量效应：≥21天拒赔患者住院风险达参照组3.19倍。经济负担方面，中断组月均医疗成本增加1579美元，其中≥14天拒赔亚组成本增幅最高达3395美元。

这项研究首次系统揭示了美国商业保险体系下HE患者面临的药物可及性障碍及其临床后果。数据显示保险拒赔是导致治疗中断的关键可干预因素，特别是事先授权流程造成的用药延迟。研究结果为医保政策优化提供了明确方向：简化事先授权流程、扩大药物覆盖范围等措施可能显著改善HE管理结局。值得注意的是，研究中发现的"剂量-效应"关系（拒赔时长与不良结局正相关）为临床决策提供了量化依据，建议将治疗中断控制在7天内以降低住院风险。

该研究的现实意义在于将药物可及性问题从行政层面提升至临床结局层面进行讨论，为跨部门协作改善慢性病管理提供了范例。未来研究可进一步探索不同保险类型（如医疗补助）患者的障碍差异，并评估政策干预后的效果变化。这些发现不仅适用于HE管理，对其它需要长期用药的慢性病同样具有参考价值。