综述：肉毒杆菌毒素注射治疗痔疮切除术后疼痛：随机临床试验的最新系统评价和荟萃分析

这篇综述聚焦肉毒杆菌毒素注射用于痔疮切除术后疼痛管理。通过系统回顾和荟萃分析发现，其在术后初期（1 - 4 天）缓解疼痛有效，但效果短暂。同时，该疗法安全性良好，部分研究显示对伤口愈合有积极作用，不过仍需更多研究验证。

　　

一、痔疮及术后疼痛现状

痔疮是常见的良性肛肠疾病，发病率在 4.4 - 45% 之间。对于 III - IV 级痔疮和伴有外痔的患者，手术切除是主要治疗手段，因其成功率高、复发率低。然而，术后疼痛问题却让众多患者困扰不已，高达 65% 的患者术后会经历中重度疼痛。

痔疮术后疼痛的机制复杂，是多因素共同作用的结果。患者自身的疼痛阈值、手术操作技术、术后镇痛方案、是否发生二次感染，以及肛门括约肌痉挛等，都与疼痛程度密切相关。其中，肛门内括约肌（IAS）痉挛被认为在术后疼痛中扮演着重要角色。手术导致肛管上皮剥脱、平滑肌纤维嵌顿和血管蒂固定，这些都可能促使 IAS 张力升高，引发痉挛，进而加剧疼痛。

二、肉毒杆菌毒素的应用探索

肉毒杆菌毒素用于暂时化学性括约肌切开术治疗肛裂已有较多研究，但在痔疮切除术后镇痛方面的效果尚不明确。此前有系统评价指出，与安慰剂相比，肉毒杆菌毒素注射在术后 24 小时能显著减轻疼痛，但对于术后 1 天之后的效果，仍有待进一步探究。本研究旨在系统评价和荟萃分析肉毒杆菌毒素注射对痔疮切除术后 14 天内疼痛的影响。

三、研究方法严谨规范

1. 全面的检索策略：本研究严格遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南，在 MEDLINE、EMBASE、Cochrane 数据库等多个权威数据库进行检索，检索词涵盖痔疮切除术、痔疮、肉毒杆菌毒素等相关主题，并对之前已发表的系统评价参考文献进行回顾，确保全面收集相关研究。
2. 明确的筛选标准：纳入所有比较肉毒杆菌毒素与安慰剂用于痔疮切除术后止痛的随机对照试验（RCTs），排除涉及儿童（年龄 < 18 岁）、无安慰剂对照、非英文撰写以及非随机对照的研究，如队列研究、观察性研究、病例系列、病例报告和综述等。
3. 多维度的结果测量：主要观察指标是痔疮切除术后 14 天内每日的术后疼痛情况，采用视觉或线性模拟量表（0 - 10 分）进行评估。次要指标包括术后 24 小时内的镇痛需求、首次排便时的疼痛、粪便失禁率、尿潴留情况、伤口愈合率以及恢复工作的时间。
4. 严格的筛选与分析流程：检索结果去除重复文献后，由两位作者独立筛选。先通过标题和摘要初步筛选，再对符合条件的研究进行全文评估，如有分歧则通过讨论解决。数据提取也由两位作者独立完成，提取内容包括研究的基本信息、患者特征、手术技术、干预措施以及术后结果等。利用 RevMan Web Version 7.4.0 软件对至少有三项研究的结果进行荟萃分析，对于连续变量计算均值差（MD）和 95% 置信区间（CI），二分变量计算优势比（OR）和 95% CI，采用随机效应模型，并通过I2统计量衡量异质性。同时，使用 Cochrane 偏倚风险工具 2（RoB - 2）评估纳入研究的质量。

四、研究结果详细剖析

1. 筛选结果：经过层层筛选，最初检索到 208 项研究，剔除 34 项重复研究后，对 174 项研究进行筛选。通过标题和摘要排除 160 项，4 项因无法获取全文排除，最终 10 项研究进入全文评估，其中 3 项因干预措施错误被排除，最终纳入 7 项随机对照试验，共涉及 340 例接受痔疮切除术的患者。
2. 研究特征：7 项研究中，5 项为双盲 RCTs，2 项未明确是否双盲。患者平均年龄 47.1 岁，男性占比 59.5%。多数研究纳入 III 级痔疮患者，部分涉及 IV 级和 II 级。手术技术方面，5 项采用开放式 Milligan - Morgan 技术，1 项采用闭合式 Ferguson 技术，1 项未明确。肉毒杆菌毒素平均剂量为 65 IU（20 - 150 IU），多数使用 Botox?，注射部位主要为肛门内括约肌或括约肌间间隙。
3. 术后疼痛情况：术后疼痛评估在多个时间点进行。在术后第 1 天，7 项研究（n = 340）表明肉毒杆菌毒素注射显著减轻疼痛（MD - 1.53，95% CI - 2.12， - 0.94；p<0.00001），不过分析存在较大异质性（I2=61%）。术后第 2 天和第 4 天，肉毒杆菌毒素组疼痛也明显减轻（MD - 1.84，95% CI - 3.28， - 0.41；p=0.01，I2=64%；MD - 1.63，95% CI - 2.15， - 1.09；p<0.00001，I2=17%）。但在术后第 3 天、第 5 天、第 6 天、第 7 天和第 14 天，与安慰剂组相比，肉毒杆菌毒素组疼痛评分无显著差异。
4. 其他结果：在首次排便疼痛方面，4 项研究（n = 177）显示肉毒杆菌毒素注射可显著减轻疼痛，但分析存在高度异质性（MD - 2.30，95% CI - 4.20， - 0.41；p=0.02，I2=96%）。在粪便失禁和尿潴留方面，4 项研究（n = 178）和 5 项研究（n = 260）分别表明两组无显著差异（MD 1.05，95% CI 0.40，2.75；p=0.93，I2=0%；MD 0.37，95% CI 0.09，1.53；p=0.17，I2=0%）。4 项研究（n = 184）发现肉毒杆菌毒素组和安慰剂组在恢复工作或正常活动时间上无显著差异（MD - 2.55，95% CI - 6.41，1.31；p=0.20，I2=87%）。此外，部分研究还涉及额外镇痛需求、肛门测压、伤口愈合等方面，结果各有不同。
5. 敏感性分析与偏倚风险：敏感性分析表明研究结果较为稳健。但纳入研究存在一定偏倚风险，主要源于随机化过程中的分配隐藏不明确、部分研究随机化方法信息缺失，以及干预技术的差异和缺失结局数据或统计分析信息不足等问题。

五、深入讨论研究意义

痔疮切除术后疼痛的多因素特性使得其治疗颇具挑战，肛门括约肌痉挛在其中作用关键。虽然有多种方法尝试缓解括约肌痉挛，如侧方括约肌切开术、使用硝酸甘油（GTN）和地尔硫卓等局部药物化学性括约肌切开术，以及肉毒杆菌毒素注射，但各有利弊。侧方括约肌切开术可能导致长期失禁风险，局部药物存在全身副作用，相比之下，肉毒杆菌毒素注射作用短暂，安全性更受关注。

本研究结果与之前部分 meta 分析一致，证实肉毒杆菌毒素在痔疮切除术后初期（1 - 4 天）缓解疼痛有效，但效果未能持续到术后 1 周以后。这可能是因为术后疼痛受多种因素影响，且目前对肉毒杆菌毒素作用于 IAS 的机制了解有限。不过，肉毒杆菌毒素注射安全性良好，部分研究显示其对伤口愈合有促进作用，可能是通过降低括约肌张力，增加肛管皮肤血流实现的。但不同研究结果存在差异，如采用闭合式技术的研究未发现两组伤口裂开率有差异。另外，在恢复工作时间方面，本研究与之前部分研究结果不同，未发现肉毒杆菌毒素有显著优势。而且，肉毒杆菌毒素的使用成本也是需要考虑的因素，目前研究未涉及相关成本比较，其费用是否能因短期疼痛缓解而合理化，有待进一步研究。

本研究也存在局限性，包括纳入的 RCT 数量有限、研究方法和术后护理存在差异导致异质性较大、部分数据报告不充分需估算等，多数研究还存在较高偏倚风险。

六、研究结论与展望

总体而言，肉毒杆菌毒素用于痔疮切除术后镇痛在初期有效，但作用时间短。其安全性得到证实，且有潜在的伤口愈合改善作用。未来需要更多高质量、设计严谨的随机对照试验，进一步明确肉毒杆菌毒素在痔疮切除术后疼痛管理中的价值，为临床治疗提供更可靠的依据。