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这篇综述通过对文献的系统回顾和荟萃分析，对比了不同手术治疗产科直肠阴道瘘（RVF）的成功率。发现最常用的直肠黏膜推进瓣术（ERAF）效果不佳，而切除分层缝合术（ELC）和 Musset 手术的解剖学修复效果更好，还探讨了造口的作用等问题。
产科直肠阴道瘘治疗现状
产科直肠阴道瘘（rectovaginal fistula，RVF）在低收入和中等收入国家（LMICs）的发生率为每 1000 例分娩中有 0 至 4.09 例，在西方国家，1 - 3% 的肛门括约肌损伤（OASI，发生率为分娩的 0.5 - 4.5%）会并发 RVF 。在西方国家，RVF 主要继发于 OASI 或伤口裂开；而在 LMICs，多因产程延长，胎儿头部压迫导致会阴坏死引发。
目前针对产科 RVF 的治疗缺乏统一指南，现有研究多未聚焦产科病因，现有治疗手段效果各异。美国结直肠外科医师学会（ASCRS）推荐的直肠黏膜推进瓣术（endorectal advancement flap，ERAF），在治疗 RVF 时成功率仅 22 - 50%，这使得探寻更有效的治疗方法迫在眉睫。
研究方法
本研究依据 PRISMA 声明进行系统回顾和荟萃分析，并在 PROSPERO 注册。2023 年在 PubMed? 和 Web of Science? 数据库中检索自数据库建立至 2022 年 12 月 31 日发表的英法文研究。检索词结合了医学主题词（MeSH）和文本词，如（（rectovaginal）OR（anovaginal）OR（recto - vaginal）OR（ano - vaginal））AND（fistula）AND（obstetric*） 。同时查阅纳入文章的参考文献，并咨询专家以确保全面纳入关键研究。
研究纳入标准为：诊断为产科相关 RVF 的患者；接受手术治疗，不限手术方式；临床研究或流行病学研究。排除标准包括：病例报告；非全文文献（如综述、方案出版物、摘要、信件和评论）；未针对产科相关亚组报告结果（若研究包含产科和非产科相关 RVF 患者）；未描述手术过程；涉及动物实验。筛选过程中，先通过标题、摘要筛选，再对初步筛选的文献进行全文评估，由两组不同的共同作者独立进行，有分歧时由第三作者裁定。
数据提取方面，将纳入研究的数据提取到标准表格，包括作者、发表年份、研究设计、患者数量、诊断为产科 RVF 的患者数量、手术成功率、手术类型、手术功能成功率、是否造口及 Joanna Briggs Institute（JBI）批判性评价工具的相关内容，由两位共同作者独立收集。主要结局指标为手术成功，定义为解剖缺陷得到纠正且阴道无粪便和 / 或气体排出；次要结局指标包括手术功能成功（无术后大便失禁）和造口情况。
采用 JBI 队列和病例系列批判性评价工具进行质量评估。荟萃分析仅纳入提及手术解剖学纠正、术后大便失禁及造口结果的研究，基于 Zhang 等的贝叶斯分层模型进行基于臂的网络荟萃分析，以便比较不同治疗方法的相对价值，结果以绝对成功率和优势比表示，以 ERAF 为参考治疗。
研究结果
通过数据库检索共识别出 911 项研究，剔除 211 项重复记录，排除 600 项不符合纳入标准的研究，最终 89 项研究进入详细评估，其中 8 项因手稿不可得被排除，32 项研究纳入综述和荟萃分析。
这 32 项研究中，18 项为回顾性研究，14 项为前瞻性观察研究。研究设计多为单中心，仅 4 项为多中心。纳入患者数量从 1 到 60 不等，共 595 例。12 项研究报告了患者年龄，在 18 - 66 岁之间；仅 2 项研究报告了体重指数（BMI）。
手术方式方面，最常实施的手术是 ERAF（n = 180），其次是 Musset 手术（n = 65）和经会阴切除分层缝合术（transperineal excision and layered closure，transperineal ELC，n = 149） 。不同手术的成功率差异较大，在 37.5% - 100% 之间。
造口方面，24 项研究提及造口，但仅 10 项报告了产科 RVF 组的造口数量，132 名女性中 66 例进行了造口。仅 Venara 等的研究评估了造口对手术成功率的影响，结果显示造口未显著提高成功率（OR = 1.46；95% CI：0.31 - 6.91） 。
功能结果和术后结局在文献中报道较少，且提及发病率时，作者未明确 RVF 病因。
荟萃分析中，因术后大便失禁和造口情况提及频率不足，仅对解剖缺陷纠正这一终点进行分析。结果显示，Musset 手术（OR = 4.29；95% CI：1.18 - 16.14）、经阴道 ELC（OR = 11.84；95% CI：2.18 - 91.80）和经会阴 ELC（OR = 3.56；95% CI：1.26 - 10）在解剖学结果上显著优于 ERAF 。
研究质量方面，由于缺乏随机对照研究，纳入研究的质量较低，但多数研究设计和分析良好。
讨论
本研究首次系统回顾仅针对产科 RVF 女性的研究，发现 19 种手术类型被描述和评估。多数患者接受 ERAF，但 ELC 和 Musset 手术解剖学结果更佳。基于臂的网络荟萃分析是一种创新方法，能在多种可能治疗方法中进行综合分析。
然而，研究存在局限性。所有研究均非随机对照研究，部分研究质量欠佳。病例报告被排除，虽减少了偏倚，但患者纳入可能存在选择偏倚，且围手术期管理信息缺乏。造口在研究中的信息不详细，无法在荟萃分析中准确评估其作用。手术成功的预测因素如较高的 BMI 和修复次数未被考虑，RVF 的描述也不充分。
尽管产科 RVF 预后较好，愈合率在 40 - 100%，但患者平均需 2.5（± 1.7）次手术才能治愈 。ASCRS 推荐优先选择保留括约肌的手术，这使得 ERAF 应用广泛，但其并发症较多，如皮瓣破裂和大便失禁。本研究提示，Musset 手术或 ELC 可能是更好的选择，但由于缺乏 Musset 手术发病率的信息，暂无法给出明确推荐。鉴于手术次数会增加后续手术失败风险，确定最有效的手术方法至关重要，需要进一步开展随机对照研究来比较 ERAF 和括约肌成形术的解剖学、功能结果及发病率。
研究结论
产科 RVF 目前主要采用 ERAF 治疗，但效果不佳。ELC 和 Musset 手术在解剖学结果上表现更好，二者均涉及括约肌成形术。目前文献无法明确造口在产科 RVF 治疗中的价值。未来需开展随机对照试验，评估和比较 ERAF 与括约肌成形术的解剖学和功能结果以及相关发病率，为产科 RVF 的治疗提供更可靠的依据。
