正念疗法（MBT）与认知行为疗法（CBT）治疗阿片类药物治疗的慢性下腰痛：大型 RCT 揭示治疗新方向

本文通过一项为期 12 个月的多中心随机临床试验（RCT），对比了正念疗法（MBT）和认知行为疗法（CBT）对阿片类药物治疗的慢性下腰痛（CLBP）的疗效。结果显示，两组在疼痛、功能和生活质量方面均有改善且无显著差异，为 CLBP 治疗提供了重要参考。

　　### 研究背景
慢性非癌性疼痛是导致残疾和生活质量下降的主要原因，每年给美国造成超过 6000 亿美元的损失，约 5000 万美国成年人受其影响，其中 1700 万人经历功能受限的高影响慢性疼痛。慢性下腰痛（CLBP）是最常见的使用阿片类药物治疗的慢性非癌性疼痛。许多接受长期阿片类药物治疗的患者疼痛缓解不足，生活质量受损，还面临心理健康问题和阿片类药物相关危害的风险。目前现有的治疗方法对阿片类药物治疗的高影响慢性疼痛患者效果有限，急需新的干预措施。

认知行为疗法（CBT）是慢性疼痛的标准心理治疗方法，在改善慢性下腰痛的疼痛、情绪和功能方面有一定的短期益处，但在接受阿片类药物治疗的人群中，其长期益处尚未得到充分研究。CBT 通过积极的自我管理训练，帮助患者适应性地改变行为、认知和情绪，从而更好地应对疼痛。

正念疗法（MBT）是一种补充和整合的健康治疗方式，已成功应用于慢性疼痛及其共病，包括慢性下腰痛和阿片类药物治疗的疼痛。正念通过培养对当下体验（身体感觉、思想、情绪）的非评判性、非反应性的元意识，为患者提供了一种基于接纳的疼痛应对技巧，这与 CBT 所教授的技巧有所不同。尽管已有研究对 MBT 治疗慢性下腰痛进行了评估，但很少有充分有力的试验比较 MBT 和 CBT 对阿片类药物治疗的慢性下腰痛的长期疗效。

鉴于常规治疗对许多患者效果不佳，且阿片类药物存在剂量依赖性危害，评估 MBT 和 CBT 在阿片类药物治疗的慢性疼痛中的长期益处和相对疗效至关重要。因此，研究人员开展了这项名为 “Strategies to Assist With Management of Pain（STAMP）” 的随机临床试验，以比较 MBT 和 CBT 对阿片类药物治疗的慢性下腰痛的长期影响。

研究方法

1. 研究设计：这是一项部分设盲、分配隐藏的双臂多中心 RCT，比较 MBT 和 CBT 作为慢性下腰痛常规治疗的辅助手段的有效性。研究假设为，与 CBT 相比，MBT 组在入组后 6 个月和 12 个月时，疼痛和功能（目标 1）、生活质量以及阿片类药物剂量（目标 2）的改善程度更大。该试验遵循慢性疼痛临床试验、行为干预的保真度监测和报告的相关建议，以及《综合报告试验标准》（CONSORT）报告指南，并在设计、实施和结果解释过程中纳入了社区合作伙伴的意见。
2. 随机化与设盲：研究统计人员使用计算机生成的随机大小的置换区组，按研究地点进行分层，将参与者以 1:1 的比例随机分配到 MBT 组和 CBT 组，并准备密封信封（隐藏分配）。研究协调员在基线评估后将信封依次分发给参与者。研究人员、分析师和主要结局评估者对随机化状态设盲，而治疗师和参与者不设盲。
3. 参与者：研究团队在威斯康星州麦迪逊、马萨诸塞州波士顿和犹他州盐湖城招募参与者，主要通过张贴研究传单和与诊所合作确定潜在参与者。符合条件的参与者为 21 岁及以上、英语流利、接受阿片类药物治疗的慢性下腰痛患者（定义为腰骶部或坐骨神经每日疼痛，接受≥15 毫克 / 天吗啡毫克当量（MME）治疗≥3 个月），简式疼痛量表（BPI）平均每日疼痛强度至少为 3 分，Oswestry 残疾指数（ODI）中与慢性下腰痛相关的功能限制评分至少为 21 分。排除标准包括曾接受过 MBT 和 / 或 CBT 的正式培训或实践、当前怀孕、过去一年有精神病症状的精神疾病，或无法安全可靠地参与研究。
4. 干预措施：参与者在接受常规治疗的基础上，分别接受 MBT 或 CBT 干预。干预措施基于指南进行开发和保真度监测，采用手册化形式，格式和治疗师与参与者的接触时间相匹配，均包括 8 次每周 2 小时的治疗师指导小组课程（2020 年 3 月前为面对面授课，之后改为远程授课），并建议在研究期间每天在家练习至少 30 分钟，每周 6 天。MBT 基于现有课程设计并经过试点测试，包括正念技巧训练，将疼痛解构为认知、情感和感觉成分，并通过正念应对疼痛和负面情绪，还鼓励患者在决定是否服用按需阿片类药物前运用正念，以减少阿片类药物的使用。CBT 改编自现有项目，包括多种认知行为策略，如对适应不良的疼痛相关信念进行认知重构、应对技巧训练、放松训练和行为激活（包括节奏控制），以促进积极的自我管理。治疗师均具有 MBT 或 CBT 的丰富经验，并接受了干预方案的培训，治疗师对干预措施的依从性较高，达到 98.1%（MBT 组为 97.9%，CBT 组为 98.2%）。
5. 测量指标：研究使用经过验证的、指南推荐的问卷收集结局指标，参与者在基线以及治疗开始后的 3 个月、6 个月、9 个月和 12 个月将数据自行录入研究数据库。共同主要指标包括过去一周的平均疼痛严重程度（BPI，数值评分量表，范围 0 - 10 分，0 表示无疼痛）和 “今日” 与下腰痛相关的功能限制（ODI，总分范围 0 - 100 分，0 表示无限制）。次要指标包括医学结局研究 12 项简短健康调查（SF - 12，总分范围 0 - 100 分，0 表示生活质量最差）评估的与心理健康和身体健康相关的生活质量，以及每日阿片类药物剂量（采用时间线回溯法（TLFB）测量，即过去 14 天的平均 MME / 天）。研究还收集了参与者的基线人口统计学特征、慢性下腰痛相关特征、医疗服务使用情况、职业和个人生产力、基于 BPI 的 7 项疼痛干扰指标、阿片类药物剂量类别，以及参与者的家庭练习记录（过去 14 天每天的练习分钟数），并在每次评估和接触时系统收集不良事件信息。
6. 样本量计算：研究估计需要 766 名参与者（每组 383 人），以 80% 的检验效能检测出 MBT 与 CBT 在疼痛严重程度和功能方面的 Cohen d 效应量为 0.25，每个共同主要结局的 α 设定为 0.025（总体 α = 0.05），该样本量考虑了高达 20% 的失访率。
7. 统计分析：由设盲的研究统计人员使用 R 软件进行分析。描述性统计用于刻画每组在每个时间点的特征，结果以均值（标准差）或百分比表示。采用线性混合效应模型（LMEM）进行意向性分析，比较 MBT 和 CBT 在 6 个月和 12 个月时的影响（问卷评分或阿片类药物剂量变化的差异估计值、95% 置信区间和 P 值）。若主要结局分析未发现组间显著差异，则进行事后非劣效性分析，根据外部专家和现有文献，设定 BPI 平均疼痛评分的可接受差异边际（Δ）为 0.8，ODI 功能评分的 Δ 为 8.0。对于二元结局（如阿片类药物剂量≥90 MME / 天），采用广义线性混合效应模型（logit 链接函数）进行分析，并报告优势比、95% 置信区间和 P 值。对于部分完成的主要和次要结局调查，若至少提供了 75% 的回答，则采用已发表的方法处理缺失值或进行缺失值插补。通过残差的正态 Q - Q 图评估 LMEM 的正态性假设，对非正态分布的每日 MME 变量进行对数转换。

研究结果

1. 研究样本：在筛查的 6024 人中，2926 人不符合条件，2328 人符合条件，最终 770 名成年人（MBT 组和 CBT 组各 385 人）签署知情同意书并被纳入研究、随机分组和分析。6 个月时，542 名参与者（70.4%）提供了主要结局数据，12 个月时，502 名参与者（65.2%）提供了数据。MBT 组和 CBT 组在失访率、课程出勤率和家庭练习时间方面无显著差异。参与者中女性占 56.4%，大多数为非西班牙裔或拉丁裔（84.0%），白人占 81.8%，平均年龄为 57.8（11.3）岁。参与者的平均疼痛评分（BPI 均值为 6.1（1.6））和功能限制评分（ODI 均值为 47.2（14.0））表明疼痛和功能受限程度为中度，身体和心理健康相关的生活质量受损（SF - 12 身体成分均值为 28.5（8.3），心理成分均值为 42.5（11.8）），阿片类药物平均剂量较高（177（1041） MME / 天），且组间无显著差异。约三分之一的参与者接受至少 90 MME / 天的阿片类药物治疗，总体而言，他们患有长期慢性下腰痛，接受过多种治疗，且在过去 6 个月内有较高比例的人接受过门诊、急诊科和住院治疗，部分人无法在家或工作。
2. 组内纵向变化：与基线相比，MBT 组和 CBT 组在 6 个月和 12 个月时的主要和次要结局均有显著改善。例如，MBT 组在 6 个月时 BPI 平均疼痛评分较基线降低 0.35（95% 置信区间为 - 0.54 至 - 0.17），12 个月时降低 0.45（95% 置信区间为 - 0.64 至 - 0.26）；CBT 组在 6 个月时降低 0.57（95% 置信区间为 - 0.76 至 - 0.38），12 个月时降低 0.59（95% 置信区间为 - 0.78 至 - 0.40）。MBT 组在 6 个月时 ODI 功能限制评分较基线降低 2.15（95% 置信区间为 - 3.41 至 - 0.89），12 个月时降低 3.19（95% 置信区间为 - 4.45 至 - 1.93）；CBT 组在 6 个月时降低 2.24（95% 置信区间为 - 3.62 至 - 0.86），12 个月时降低 3.49（95% 置信区间为 - 4.86 至 - 2.12）。
3. 组间纵向变化差异：LMEM 分析显示，6 个月和 12 个月时，MBT 组和 CBT 组在主要和次要结局的变化上无显著差异。在平均疼痛严重程度、功能限制、身体健康相关生活质量和每日 MME（经对数转换）方面，组间估计差异均不显著。不过，在 6 个月时，MBT 组在心理健康相关生活质量的改善方面优于 CBT 组，但 12 个月时差异不显著。事后非劣效性分析表明，MBT 组在 6 个月和 12 个月时的主要结局改善程度不劣于 CBT 组。研究还未发现两组在疼痛干扰、高 MME 剂量治疗的个体百分比方面存在随时间的组间差异，在考虑基于性别或干预交付模式（面对面与虚拟）的预先指定亚组状态时也未发现差异。两组均未报告严重不良事件。

讨论

1. 治疗效果与意义：MBT 组和 CBT 组的参与者在 12 个月内均报告疼痛和阿片类药物剂量显著减少，功能和健康相关生活质量提高，且两组间无差异。事后非劣效性分析发现，MBT 在疼痛和功能改善方面与目前慢性疼痛的金标准心理治疗方法 CBT 相当。这表明 MBT 和 CBT 均能为复杂难治的阿片类药物治疗的慢性下腰痛患者带来持久益处，在这种通常会随时间恶化而非改善的疾病背景下，这些改善尤为显著。虽然研究缺乏常规治疗对照组，可能引发对疗效的质疑，但现有研究、临床实践证据、社区合作伙伴的经验以及参与者的定性报告均支持这些改善与研究干预相关的结论。纵向研究表明，高影响慢性疼痛（包括阿片类药物治疗的慢性下腰痛）通常不会自发改善，而