无症状腹主动脉瘤患者的风险分层与治疗选择：长期生存获益的精准决策

本研究基于丹麦6891例腹主动脉瘤（AAA）患者的队列数据，首次通过风险分层（年龄/eGFR/COPD）揭示开放修复（OSR）与腔内修复（EVAR）的长期生存差异：低风险患者OSR生存优势显著（15年生存延长10个月，P=0.02），而中高风险患者EVAR更具获益（12.5年生存延长9个月，P=0.008）。研究为个体化治疗选择提供了循证依据，强调风险评分对手术决策的关键价值。

　　

风险分层与治疗选择在无症状腹主动脉瘤患者中的应用

引言
腹主动脉瘤（AAA）的择期手术方式选择一直是临床难题。当前指南虽强调需结合生理储备和预期寿命决策，但缺乏针对不同风险人群的长期生存数据支持。最新欧洲血管外科学会指南建议：预期寿命>10-15年者优先开放修复（OSR），3-15年者选择腔内修复（EVAR），而<3年者不推荐手术。本研究通过丹麦全国队列验证风险评分系统，首次揭示OSR与EVAR在不同风险人群中的生存差异。

方法
研究纳入2004-2023年丹麦6891例60岁以上接受择期AAA修复患者，基于年龄、估算肾小球滤过率（eGFR）和慢性阻塞性肺病（COPD）分为4组：低风险（≤8分）、低中风险（9-13分）、中高风险（15-18分）和高风险（≥19分）。采用逆概率加权（IPW）平衡混杂因素，主要终点为总生存期，次要终点包括AAA再破裂和肿瘤发生率。

结果
基线特征
女性患者年龄更大（中位75.4 vs 74.5岁）、COPD比例更高（13.6% vs 8.9%）、eGFR更低（68.4 vs 70.4 mL/min/1.73 m²）。EVAR比例从2004-2008年的13.5%升至2019-2023年的52.8%。

围手术期死亡率
OSR死亡率随风险递增：低风险组1.8%（EVAR 1.1%），高风险组达16.2%（EVAR仅2.1%）。EVAR在各风险组均保持稳定低死亡率。

长期生存
中位随访8.28年发现：

• 低风险组：OSR展现持续优势，15年生存时间比EVAR长10个月（P=0.02）
• 中高风险组：EVAR早期优势转化为12.5年生存延长9个月（P=0.008）
• 低中风险与高风险组：8.5年后两种术式生存差异消失

并发症与肿瘤风险
10年AAA再破裂率无差异（OSR 2.6% vs EVAR 2.2%）。EVAR组卒中发生率较高（14.0% vs 10.9%，P<0.001），OSR组心衰更多（15.0% vs 13.0%，P=0.005）。肿瘤发生率相似（约20%），且15.7%患者术前已患肿瘤。

讨论
风险分层揭示了传统"一刀切"治疗模式的局限性：

1. 低风险患者应优选OSR，其长期耐久性抵消了稍高的围术期风险
2. 中高风险患者EVAR的早期生存优势可转化为长期获益，尤其适合预期寿命<10年者
3. 高风险患者需谨慎评估手术必要性，16.2%的OSR死亡率可能抵消预防破裂的潜在获益

研究同时挑战了既往认知：EVAR的辐射致癌风险未显现，但卒中风险增加需关注；而OSR术后心衰风险提示需加强心血管监测。

结论
这项迄今最大规模的AAA风险分层研究证明，基于年龄/eGFR/COPD的简单评分可有效指导术式选择。临床决策应超越单纯的解剖学评估，整合患者生物学特征与长期预后数据，真正实现个体化精准治疗。未来需探索动态风险模型，以优化手术时机与方式的选择。