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这篇研究采用中断时间序列设计，分析了 6 个美国医疗系统数据，发现零自杀模型（ZS）在多数门诊心理健康护理站点实施后，与自杀未遂率降低相关，部分系统自杀死亡率也下降，为 ZS 模型推广提供了有力证据。
### 研究背景
自杀是全球范围内严重的公共卫生问题，美国 2021 年的自杀率相比 2000 年高出 25%。2024 年，美国外科医生总长发布了新的国家自杀预防战略，强调医疗系统在自杀预防中的重要性。零自杀（Zero Suicide，ZS）模型成为医疗系统中预防自杀的首选方法，自 2001 年首次实施后，在行为健康服务中，该模型使自杀死亡人数在 10 多年间持续降低近 80% 。尽管该模型被广泛采用，但很少有研究探讨其实施与自杀结局之间的关系，尤其是在门诊心理健康护理方面，而这正是 ZS 模型应用最为广泛的领域。因此，开展此项研究具有重要意义。
研究方法
- 研究对象与研究系统：本研究选取了位于加利福尼亚州、俄勒冈州、华盛顿州、科罗拉多州和密歇根州的 6 个医疗系统参与 ZS 模型实施研究。这些医疗系统每年为超过 1000 万患者提供医疗和行为健康护理服务，其中每月有超过 30 万名 13 岁及以上患者接受门诊心理健康护理。参与研究的医疗系统包括凯撒医疗集团（Kaiser Permanente）在北加利福尼亚州和南加利福尼亚州的系统、密歇根州的亨利福特医疗集团（Henry Ford Health）以及凯撒医疗集团在俄勒冈州、华盛顿州和科罗拉多州的系统。研究对象为 13 岁及以上，在参与系统的门诊心理健康专科就诊，且在观察月前 12 个月中至少有 10 个月是附属健康计划成员的患者。
- ZS 模型的实施：4 个实施组医疗系统在观察期（2012 - 2019 年）内实施 ZS 模型，系统 A 于 2017 年 12 月实施，系统 B 于 2019 年 4 月实施，系统 C 于 2017 年 4 月实施，系统 D 于 2016 年 10 月实施；2 个实施后组医疗系统在观察期之前就实施了 ZS 模型，系统 Y（凯撒医疗集团华盛顿分部）于 2012 年实施，系统 Z（亨利福特医疗集团）于 2001 年实施 。ZS 模型包括自杀风险筛查、评估、简短干预（安全计划、手段安全协议）和行为健康治疗。各系统采用患者健康问卷 - 9（Patient Health Questionnaire–9）的第 9 项作为主要自杀风险筛查问题，5 个系统选择哥伦比亚自杀严重程度评定量表（Columbia Suicide Severity Rating Scale）作为评估工具，亨利福特医疗集团则使用基于证据因素的本地风险评估工具。所有系统均实施了手段安全协议和安全规划干预措施，并提供基于证据的心理治疗。
- 研究设计与数据来源：本研究采用中断时间序列设计的质量改进研究方法。数据来源于每个系统的虚拟数据仓库，该仓库整合了电子健康记录（EHR）和保险索赔数据，涵盖诊断、程序、就诊类型、行政数据以及患者的人口统计学信息，如年龄、种族、性别、估计收入和教育水平等。
- 研究结局与统计分析：主要结局指标是每月每 10 万名门诊心理健康就诊患者中，在当月后 90 天内发生自杀未遂和自杀死亡的综合标准化率。自杀死亡数据来自政府死亡率记录，自杀未遂数据来自医疗系统的 EHR 和索赔数据。次要结局指标是季度自杀死亡率。统计分析时，计算粗率和标准化率，采用直接标准化法，以 2017 年 7 月的人口为标准人口。使用中断时间序列设计和分段回归分析估计 ZS 模型实施前后自杀未遂率和自杀死亡率的变化，模型控制了基线率和趋势，并考虑了自相关。所有统计分析使用 SAS 9.4 软件的 PROC AUTOREG 过程进行，双侧 P≤0.05 被认为具有统计学意义。
研究结果
- 患者基本特征：每月参与研究的患者中位数为 309107 人（范围为 55354 - 451837 人）。以 2017 年 7 月为例，317939 名符合条件的个体接受了门诊专科心理健康护理，其中女性占 63.2%，18 - 64 岁的人群占 77.7%。种族和民族构成方面，58.2% 为白人，22.8% 为西班牙裔，8.0% 为黑人或非裔美国人，7.1% 为亚裔，0.7% 为美国印第安人或阿拉斯加原住民，0.6% 为夏威夷或太平洋岛民，0.1% 为其他，2.6% 的人群种族和民族信息未知 。69.9% 的人群拥有商业保险，95.8% 生活在家庭收入中位数高于 40000 美元的社区，67.8% 生活在居民中拥有至少四年大学学位的比例低于 25% 的社区。
- 自杀未遂率的变化：实施前，各实施站点的自杀未遂基线率至少为每 10 万人中有 30 - 40 例。到 2019 年，3 个站点的自杀未遂率降至每 10 万人中少于 30 例。系统 A、B 和 C 在实施 ZS 模型后，自杀未遂率有统计学意义的下降，系统 A 和 B 每月每 10 万名患者中下降 0.7 例，系统 C 每月每 10 万名患者中下降 0.1 例 。系统 D 实施后虽未显示出自杀未遂率的降低（实施前中位数率为每 10 万名患者每月 35.0 例（范围为 11.0 - 50.3 例），实施后中位数率为每 10 万名患者每月 34.3 例（范围为 18.5 - 42.0 例），P = 0.35），但自杀未遂率维持在较低水平。实施后组的系统 Y 在观察期内自杀未遂率持续下降（例如，从 2012 年的每 10 万名患者 71.8 例降至 2020 年的每 10 万名患者 42.7 例），系统 Z 在所有系统中始终保持最低的自杀未遂率，从每月每 10 万名患者 11.3 例降至 0.3 例。
- 自杀死亡率的变化：在自杀死亡率方面，系统 B 和 C 在实施 ZS 模型后有统计学意义的下降，系统 B 每月每 10 万名患者中下降 0.2 例，系统 C 每月每 10 万名患者中下降 0.1 例。系统 A 和 D 则未显示出自杀死亡率的降低。
研究讨论
- 研究意义与价值：本研究是首次在门诊心理健康护理环境中对 ZS 模型进行的多站点结局评估。研究结果表明，在 4 个大型医疗系统中，有 3 个系统在实施 ZS 模型后，自杀未遂率显著降低；第 4 个系统虽未出现自杀未遂率下降，但实施后自杀未遂率维持在较低水平。实施后组的 2 个医疗系统在观察期内始终保持低自杀未遂率或持续下降。这些结果为美国实施 2024 年国家自杀预防战略和相应联邦行动计划提供了重要支持，有力地证明了在门诊心理健康护理环境中系统实施 ZS 模型的有效性。
- 实施建议与注意事项：基于本研究及先前的工作，ZS 模型护理路径应包括在每次门诊心理健康就诊时进行系统的自杀风险筛查，使用有效工具进行自杀风险评估，制定安全计划和减少自杀手段的协议，以及提供基于证据的自杀预防治疗。虽然本研究无法评估护理路径中每个单独方法或干预措施的效果，但已有证据支持这些单独方法的有效性。在实施过程中，医疗系统应确保对模型的高度保真度，可能需要更多的资源投入，包括为工作人员提供充足的培训、合理配置人员等。同时，应根据当地或社区情况对 ZS 模型进行适当调整，选择最适合的工具，以提高自杀预防的效果。此外，实施足够的质量措施对于促进快速质量改进至关重要，但目前在评估实施所需变量的测量方面存在挑战，如评估心理治疗的方式和干预措施的质量困难，获取及时的死亡率数据也存在障碍且成本较高。
- 未来研究方向：目前关于 ZS 模型实施的研究大多集中在门诊心理健康护理环境，未来需要在其他护理环境中开展研究，如初级护理环境。有数据显示，只有 50% 的人在自杀前有心理健康诊断，且许多自杀前的医疗就诊发生在初级护理中。在澳大利亚的一项针对老年人的研究发现，初级护理环境可能需要应用 ZS 模型方法。随着 ZS 模型核心内容的调整和实施，还需特别关注在不同社区实施的公平性问题，确保不同社区的居民都能从中受益。
研究局限性
本研究存在一定的局限性。首先，研究在 6 个大型医疗系统的参保人群中进行，研究结果可能无法直接反映其他类型医疗环境中的情况。其次，数据仅局限于系统层面的结果，无法评估个体层面的结果。第三，研究期间正值从国际疾病分类第九版临床修订本（ICD - 9）向国际疾病分类第十版临床修订本（ICD - 10）编码的过渡时期，编码实践的变化可能影响研究结果。在 ICD - 9 时代，自杀未遂可能更容易被漏报，这可能导致本研究结果相对保守，实际效果可能比观察到的更大；在 ICD - 10 死亡率编码方案中，也可能存在自杀死亡误编码的情况。第四，本研究未采用随机设计，可能存在未测量的偏差，因为每个医疗系统自行决定实施 ZS 模型的时间和方式。第五，研究使用 90 天的自杀未遂结局指标，不同的观察期可能会产生不同的结果。第六，尽管样本量较大，但在检测系统 A 和 D 的自杀死亡率这一次要结局差异时，统计效能有限。第七，实施 ZS 模型后对自杀预防的更多关注可能改善了自杀未遂的编码，导致实施前的自杀未遂可能被更多地漏编码，这可能使整体结果更保守，尤其影响了系统 D 实施后的自杀未遂率结果。
研究结论
本质量改进研究是美国医疗系统中对 ZS 模型实施规模最大的评估。研究发现，在大多数研究站点，实施 ZS 模型与接受门诊心理健康护理患者的自杀未遂率降低相关，且有 2 个站点在实施后自杀死亡率下降。这些结果进一步支持了 ZS 模型在美国乃至全球范围内的广泛实施，为自杀预防工作提供了重要的依据和方向。
