蛇咬伤中毒负担、流行病学与临床特征研究：科特迪瓦南部 Taabo 健康人口监测系统（HDSS）的关键发现

本文聚焦科特迪瓦南部 Taabo 健康人口监测系统（HDSS），深入研究蛇咬伤中毒情况。通过详尽调查，揭示其年发病率为 280.3/105 ，分析受害者特征、临床症状等。研究凸显防治不足，为制定策略提供关键依据，助力改善蛇咬伤防治现状。

　　

蛇咬伤中毒的研究背景

蛇咬伤中毒在 2017 年被列为被忽视的热带疾病（NTD），是农村贫困人群面临的重要健康威胁。每年，它在全球范围内导致大量人员死亡和幸存者永久性残疾，包括行动受限、截肢、失明和心理影响等。在撒哈拉以南非洲地区，关于蛇咬伤的负担、预防和管理的可靠数据十分匮乏。多数报告只是基于粗略的人口和机构估计，存在偏差，因为许多患者未前往医疗机构，且相关数据未被系统记录。

在撒哈拉以南非洲，根据医院数据，蛇咬伤年发病率估计为 56/10⁵ 人口（95% 置信区间：45 - 68/10⁵），基于家庭调查的结果为 204/10⁵ 人口（95% 置信区间：172 - 237/10⁵），病死率在 2.8% - 11.6% 之间（取决于是否使用抗蛇毒血清），后遗症发病率约为 5%，截肢率为 3%。据估计，每年蛇咬伤死亡人数在 20000 - 32000 人，但这很可能是低估的数据。

高风险群体包括农村农业工人、牧民、渔民、猎人、儿童、居住在简陋房屋中的人以及获取教育和医疗保健机会有限的人群。在西非，每年至少有 3500 - 5350 人死于蛇咬伤，相当于每年 1.2 人 / 10⁵ 人口（95% 置信区间：0.9 - 1.4/10⁵），该地区蛇咬伤负担被低估。在科特迪瓦，1979 年进行的一项全国性基于家庭和健康中心的流行病学蛇咬伤调查显示，农村地区蛇咬伤年发病率高于 200/10⁵ 居民，森林地区（195/10⁵ 居民）高于草原地区（130/10⁵ 居民），草原地区病死率（3.1%）高于森林地区（2.0%），超过一半的咬伤发生在 15 - 50 岁的男性中，农民的风险显著更高。

在 “预防、识别和早期治疗伤口：一种基于社区的综合部门方法” 伤口管理项目实施过程中，研究人员发现许多可能由蛇咬伤导致的伤口未被患者和医护人员识别。这促使在该项目中增加一项深入的蛇咬伤研究，以估计蛇咬伤的负担，并描述其流行病学和临床特征。

研究方法

1. 伦理声明：本研究是 “预防、识别和早期治疗伤口：一种基于社区的综合部门方法” 人道主义和研究项目的一部分。研究方案获得了科特迪瓦国家健康与生命科学伦理委员会（CNESVS）（编号：025 - 22/MSHPCMU/CNESVS - km，日期：2022 年 3 月 3 日）和德国海德堡大学医院伦理审查委员会（编号：2021_EKHA.91，日期：2021 年 9 月 2 日）的批准。对于 18 岁及以上的参与者，或 18 岁以下参与者的父母或法定代表，均获得了书面知情同意。
2. 研究区域：研究在 Ahondo 健康区（AHA）进行，包括 Ahondo 和 Sahoua 村庄，该区域是 Taabo 健康人口监测系统（HDSS）的一部分，位于 Tiassalé 健康区。Taabo HDSS 是科特迪瓦瑞士科学研究中心（CSRS）的一个研究站，位于科特迪瓦中南部，阿比让西北约 150 公里处。自 2009 年创建以来，该站开展了关于水相关疾病综合控制的研究。Taabo HDSS 面积约 980 平方公里，主要为农村地区，包括 13 个村庄和一个城市定居点（Taabo - Cité） 。AHA 在 2019 年约有 4200 人，占 Taabo HDSS 人口的 10%，当地居民主要以农业为生。该地区存在伤口和皮肤热带病（Skin NTDs）患病率高、传染病流行、初级医疗保健和安全饮用水获取有限等问题。
3. 研究设计、“蛇咬伤” 病例定义及分组依据：研究采用横断面详尽调查，以 Ahondo 健康区全体人口为研究对象，无排除标准。利用 HDSS 基础设施收集的人口、健康、社会经济、环境等数据，分析蛇咬伤中毒情况。“蛇咬伤” 病例定义为：报告被蛇或当地蛇名咬伤的人；出现基于撒哈拉以南非洲蛇咬伤中毒综合征方法描述的特征，被认为是由蛇咬伤引起的症状和体征；由熟悉该地区毒蛇的专家正式识别出咬人的蛇。研究将参与者分为两组，Group 1 为 2022 年 10 月 2 日至 2023 年 10 月 2 日期间报告蛇咬伤的人，用于计算年蛇咬伤发病率并描述咬伤的流行病学和情况；Group 2 为 2022 年 10 月 2 日之前报告蛇咬伤的人，用于更广泛地了解区域蛇咬伤问题。
4. 数据收集：2023 年 10 月 2 日至 12 月 22 日，由 Taabo HDSS 的两名经过 Open Data Kit（ODK）软件数据收集培训的访谈员、一名社区卫生工作者（CHW）、一名医生、一名社会学家和一名流行病学家组成的团队在 AHA 进行家庭调查。调查是评估伤口负担和 2019 年实施的基于社区的伤口管理模型影响的项目的一部分。由于项目刚开始用 ODK 替换纸质问卷，数据收集采用 ODK 平板电脑和纸质问卷相结合的方式，以捕捉和纠正数据输入错误。调查在晚上 4 点至 8 点进行，以减少居民不在家的情况。对于蛇咬伤受害者，10 岁及以上直接进行特定问卷调查，10 岁以下则询问其父母，并在获得受害者（成年人≥18 岁）或父母 / 法定监护人（未成年人 < 18 岁）的书面知情同意后进行。对于唯一的死亡病例（一名被蛇咬伤后死亡的青少年），采用口头尸检方法对其母亲进行问卷调查。此外，还对 AHA 的两名护士、Taabo 综合医院的一名医生和 Taabo 药房经理进行访谈，了解蛇咬伤的医疗治疗、抗蛇毒血清的使用和药房抗蛇毒血清的供应情况。
5. 数据管理与分析：数据使用 Open Data Source（ODK central v2023）录入、上传并导出到 Microsoft Excel CSV 文件，使用 R 软件（版本 4.3.1）进行分析。根据 Group 1 中 2022 年 10 月 2 日至 2023 年 10 月 2 日报告的蛇咬伤情况，计算 AHA 每 10⁵ 人口的年蛇咬伤发病率。计算两组的社会人口学、临床和环境变量的比例，并分别列表展示 Group 1 和 Group 2 的结果。使用 Fisher 检验统计量在 5% 的阈值下比较分类变量的比例，对访谈内容进行分析以确定研究感兴趣的主要内容。

研究结果

1. 蛇咬伤调查的人口统计学和流行病学数据：调查期间，共枚举 795 户家庭，统计 4474 人，调查 3924 人，519 人外迁，31 人死亡。Group 1 中，2022 年 10 月 2 日至 2023 年 10 月 2 日期间，AHA 人口中共报告 11 例蛇咬伤病例；Group 2 中，目前居住在 AHA 的 51 人在 2022 年 10 月 2 日之前遭受过蛇咬伤。根据 Group 1 计算的年蛇咬伤发病率为 280.3/10⁵ （置信区间：140.0 - 501.0），根据 Group 2 计算的 AHA 蛇咬伤病死率为 2.0%（95% 置信区间：0.05 - 10.5）。
2. 蛇咬伤受害者的社会人口学特征：在 AHA 中，营地（3296.7 例 / 10⁵ 居民）的年蛇咬伤发病率显著高于村庄（208.7 例 / 10⁵ 居民）。蛇咬伤受害者的中位年龄为 43 岁，在性别、年龄、国籍、职业、婚姻状况和教育水平等变量方面，不同发病率类别在 5% 的阈值下无统计学显著差异。在 Group 1 蛇咬伤受害者的家庭特征中，除 “墙壁类型” 变量外，其他变量的发病率类别在 5% 的阈值下无统计学显著差异。
3. 报告的临床特征和社会环境风险因素：大多数蛇咬伤受害者报告了中毒的症状和体征，咬伤主要发生在下肢。咬伤部位肿胀和出血最为常见。超过一半的病例在蛇咬伤后使用了止血带。近三分之一的蛇咬伤受害者咨询了健康中心，而超过一半的病例咨询了传统治疗师。根据医护人员的说法，没有患者接受抗蛇毒血清治疗，患者主要接受抗生素、消炎药和破伤风血清治疗。受害者提到的咬人的蛇的当地名称包括 Poponé（Vipera sp.）、Woblé（Naja sp.）和 Mamba vert（Dendroaspis sp.），但均未得到专家正式识别。蛇咬伤最常发生在白天主要活动时段和夜间，最频繁的地点是在田间劳作时。

讨论

1. 研究发现总结：在 Ahondo 健康区（AHA）普通人群中进行的蛇咬伤研究首次提供了科特迪瓦南部基于人口（HDSS）的蛇咬伤流行病学和临床特征数据。研究将数据分为两组，为计算年蛇咬伤发病率，使用了调查前 12 个月（2022 年 10 月 2 日至 2023 年 10 月 2 日）的数据（Group 1），其他变量则合并两组数据集，发现两组数据一致性较高。AHA 的年蛇咬伤发病率（280.3/10⁵ ，置信区间：140.0 - 501.0）超过了基于 20 世纪 70 年代数据对科特迪瓦农村地区的估计（200/10⁵ 居民）。AHA 中，“营地”（人们定期居住并进行季节性田间劳作的农业区域）的蛇咬伤发病率显著高于村庄及周边地区。80% 的蛇咬伤受害者（Group 1）年龄在 15 - 54 岁之间，15 岁以下受害者发病率较低，可能是因为该年龄段儿童受到成人密切照顾或上学，较少参与农业活动。AHA Group 2 的蛇咬伤病死率为 2.0%，与之前森林地区 2%、草原地区 3% 的估计相符。研究中一名 13 岁男孩被绿色曼巴蛇咬伤后死亡，凸显了卫生服务层面在即时支持治疗（如患者通气）和获取抗蛇毒血清方面的不足。
2. 蛇咬伤相关因素分析：蛇咬伤发生率、受影响人群和发生地点等信息表明，蛇咬伤中毒集中在农村热点地区和特定人群中。咬伤发生时，蛇大多未被清晰看到，但研究中 60% - 70% 的受害者声称观察到了蛇，且认为 “Poponé”（Vipera sp.）、“Woblé”（Naja sp.）和 “Mamba vert”（Dendroaspis sp.）是主要致伤蛇种。蛇咬伤主要发生在工作时间（70%）和夜间（27%），在农场和家中。家庭主妇蛇咬伤比例高（39%），可能与她们早起进行家务活动、在花园和田间劳作有关，夜间家中及周围缺乏照明增加了蛇咬伤风险。咬伤主要发生在下肢（90%）。多数蛇咬伤受害者报告的临床症状为咬伤部位肿胀（70%）和出血（约 75%），部分症状在未特殊治疗的情况下缓解，可能是注入毒液量少或症状被错误归因，此外，无毒牙咬伤（约占毒蛇咬伤的 50%）也会导致对毒蛇危险性的误判。受害者和医护人员常未将中毒症状归因于蛇咬伤，如在伤口管理研究中，部分患者伤口被认为由蛇咬伤导致，但此前未被识别。
3. 急救与治疗现状及问题：科特迪瓦的急救措施不完善，31% 的蛇咬伤受害者使用了无效的黑石，82% 的受害者切开咬伤部位皮肤，50% - 60% 的受害者使用止血带，这些措施可能存在危险或无效。超过 60% 的蛇咬伤受害者首先咨询传统治疗师，这导致患者延迟或不前往卫生服务机构就诊，但如果传统治疗师能得到培训并与卫生机构合作，也可为蛇咬伤防治提供机会。然而，蛇咬伤管理计划、设备和材料（包括抗蛇毒血清）的缺乏，阻碍了卫生服务机构与传统治疗师的合作及患者对卫生服务机构的信任。研究中，Ahondo 健康中心和 Taabo 区医院的蛇咬伤患者均未接受抗蛇毒血清治疗，主要使用抗生素、消炎药和破伤风预防药物，卫生工作人员表示这是由于抗蛇毒血清缺乏，原因包括成本高、需求低、保质期短和 Taabo 地区停电等。
4. 研究局限性：本研究作为基于纵向人口（HDSS）的伤口管理项目框架内的首次蛇咬伤研究，研究人群规模约 4000 人，存在一定局限性。尽管如此，研究仍捕捉到了该地区蛇咬伤中毒的主要特征（临床、环境和管理方面的持续缺陷），年发病率也在先前估计范围内。在估计蛇咬伤发病率和收集相关数据时，存在蛇咬伤与蛇咬伤中毒的区分困难、回忆偏差和观察偏差等问题。研究结果主要反映蛇咬伤中毒情况，而非一般意义上的蛇咬伤。在 HDSS 环境中调查较短时间（12 个月）可尽可能接近蛇咬伤中毒发病率和结果的可靠估计，但由于倾向于更严重的中毒病例和观察偏差，可能存在低估情况，同时也可能因将其他原因导致的临床症状归因于蛇咬伤而高估。

研究结论

本研究结果表明，科特迪瓦南部农村地区的蛇咬伤负担仍处于上世纪后半叶的水平，对农村居民的工作和生活构成重大健康威胁。急救措施、临床诊断和管理（包括卫生服务机构抗蛇毒血清的可用性）存在严重不足，在这种情况下，传统治疗师难以与卫生服务机构合作。迫切需要在全国范围内采取措施减轻蛇咬伤中毒的威胁，包括提高社区对蛇咬伤预防、急救和作为紧急情况需立即转诊至卫生服务机构的认识和教育；培训卫生服务机构工作人员对蛇咬伤中毒的诊断和管理能力；提供救生设备（如用于管理呼吸衰竭的设备）；储备抗蛇毒血清并指导其应用；确保后续跟进和康复（包括心理问题）。