《Techniques in Coloproctology》：Robotic-assisted versus laparoscopic surgery for colorectal cancer in high-risk patients: a systematic review and meta-analysis
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这篇综述通过系统评价和荟萃分析，对比了机器人辅助手术（RAS）与腹腔镜手术在高危结直肠癌患者中的疗效。发现 RAS 在部分患者（肥胖、男性、低位直肠癌）中转开腹率更低，肥胖患者住院时间更短，但手术时间普遍更长。为临床术式选择提供参考。
研究背景
在过去二十年，机器人辅助手术（Robotic-assisted surgery，RAS）对结直肠外科治疗产生重大影响，成为腹腔镜手术安全可行的替代方案。它具备器械灵活、三维视野、远程操作和良好人体工程学等技术优势，在泌尿外科和妇科手术中优势显著。然而，在结直肠手术领域，RAS 优势的证据相对有限。
目前最大规模且最具说服力的随机对照试验 ROLARR，对比了 RAS 与传统腹腔镜手术在直肠癌切除术患者中的效果，以转开腹率作为主要结局指标，证实 RAS 的非劣效性，但未发现其明显优势。鉴于 RAS 成本高昂且培训难度大，需要更多证据明确其在特定患者群体中的益处。
结直肠癌手术中，男性、肥胖、低位直肠肿瘤、新辅助放化疗、老年患者及有腹部手术史的人群面临技术挑战或预后较差，而 RAS 可能在这些高风险手术中发挥重要作用。此前虽有不少观察性研究对比高风险患者的 RAS 与腹腔镜手术，但缺乏随机对照试验，因此通过系统评价和荟萃分析观察性研究，能提供高质量证据。本研究旨在直接比较高风险患者中 RAS 与腹腔镜手术，明确 RAS 的优势并证明其非劣效性。
研究方法
本系统评价依据系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南进行，并在国际系统评价前瞻性注册数据库（PROSPERO）注册（注册号：CRD42022326555）。
运用 Pubmed、Cochrane 图书馆和 EMBASE 数据库进行系统检索。检索算法为：(Robotic) AND (colorectal surgery OR rectal surgery) AND (high risk OR obese OR obesity OR male OR gender OR age OR elderly OR location OR tumour location OR low tumour OR chemoradiation OR radiation OR previous surgery OR abdominal surgery) AND (outcomes)，并筛选出英文发表的人体研究，检索截止时间为 2024 年 12 月。
纳入所有报告高风险患者结直肠机器人手术任何结局原始数据的随机和非随机研究，高风险类别包括肥胖、男性、年龄＞65 岁、低位肿瘤、先前放化疗和先前腹部手术。排除非英文发表的研究、病例报告以及未与腹腔镜手术或相应低风险类别进行比较的研究。
由研究者手动独立筛选检索到的文献，先依据标题和摘要筛选，再对符合条件的文献进行全文审查以确定最终纳入资格。主要结局指标为转开腹率，次要结局指标包括总体并发症发生率（采用 Clavien Dindo 分级）、估计失血量、住院时间、手术时间、再入院率和淋巴结清扫数量。
数据手动独立提取至预先设计的数据库，必要时联系通讯作者获取更清晰或详细的数据。采用 ROBINS-I 工具评估非随机研究的偏倚风险，用 RoB 2 工具评估随机试验的偏倚风险。
荟萃分析结果以森林图呈现。对于二分类数据，采用 Mantel–Haenszel 法合并，结果以优势比（Odds ratio，OR）及其 95% 置信区间（Confidence interval，CI）表示；对于连续数据，采用逆方差法合并，结果以标准化均数差（Standardised mean difference，SMD）及其 95% CI 表示。使用随机效应模型进行分析，若原始研究报告的结局为中位数和范围或四分位数间距（Interquartile range，IQR），则采用已发表方法估算均数和标准差（Standard deviation，SD）。利用 Review Manager v5.4（RevMan）软件进行比较荟萃分析，通过 Stata v14 软件的 metaprop 或 metan 命令计算二分类和连续数据的合并加权荟萃分析（Pooled weighted means，PWM），并给出相应的 95% CI。
研究结果
数据库检索共识别出 1841 条记录，经标题和摘要筛选排除 1329 条无关记录，对 211 篇文献进行全文筛选后排除 162 篇不符合标准的研究，最终 48 篇文献符合纳入标准。为保证数据同质性，32 项对高风险患者腹腔镜与机器人辅助手术进行直接病例匹配比较的研究纳入比较荟萃分析，其余 16 项比较高风险与低风险患者机器人辅助手术的研究纳入汇总荟萃分析，但不参与比较荟萃分析。
纳入研究包括 42 项回顾性观察研究、4 项前瞻性队列研究和 2 项随机对照试验，涉及 34846 名患者。研究涵盖直肠和结肠切除术，部分研究仅报告直肠癌手术，部分涉及结肠和直肠切除术。由于存在混杂变量，针对每项荟萃分析均进行仅包含直肠切除术的敏感性分析，结果在各部分报告，并配有森林图。
运用 ROBINS-I 工具对非随机研究进行偏倚风险评估，RoB 2 工具评估随机对照试验，结果显示纳入研究整体偏倚风险为中到高，主要源于混杂偏倚。漏斗图视觉评估未发现明显报告偏倚。
肥胖患者中，10 项病例匹配研究纳入荟萃分析。结果显示，RAS 手术时间显著长于腹腔镜手术（SMD 0.57 [CI 0.31–0.83]，p<0.0001），转开腹率显著低于腹腔镜手术（OR 0.41 [CI 0.32–0.51]，p<0.00001），住院时间明显缩短（SMD 0.25 [CI -0.41 至 -0.09]，p=0.002），而失血量、总体并发症发生率和淋巴结清扫数量在两组间无显著差异。敏感性分析表明，仅考虑直肠切除术时，所有结局结果不变。
4 项研究分析男性高风险因素，涉及 934 例 RAS 病例和 3762 例腹腔镜病例。RAS 组手术时间显著长于腹腔镜组（SMD 0.77 [CI 0.17–1.37]，p=0.01），但转开腹率显著更低（OR 0.28 [CI 0.22–0.34]，p<0.00001），并发症发生率和住院时间无显著差异。敏感性分析发现，仅分析直肠切除术时，主要结局未改变，但手术时间在两组间趋于一致，且住院时间 RAS 组更短（SMD -0.40 [CI -0.75 至 0.06] p=0.02）。
6 项研究纳入老年患者比较荟萃分析，涉及 722 例 RAS 病例和 7422 例腹腔镜病例。RAS 组手术时间显著长于腹腔镜组（SMD 0.50 [CI 0.18–0.83]，p=0.002），转开腹率、并发症发生率、住院时间、估计失血量和淋巴结清扫数量在两组间无显著差异。敏感性分析显示，仅考虑直肠切除术时，除淋巴结清扫数量腹腔镜手术更多外（OR 0.55 [CI -0.94 至 -0.16]，p=0.006），其余结局不变。
6 项研究关注低位直肠肿瘤，包含 382 例 RAS 病例和 386 例腹腔镜病例。RAS 组转开腹率显著低于腹腔镜组（OR 0.10 [CI 0.02–0.58]，p=0.01），手术时间显著更长（SMD 0.48 [CI 0.12–0.84]，p=0.008），并发症发生率、估计失血量、住院时间和淋巴结清扫数量在两组间无显著差异。
7 项研究针对接受新辅助放化疗的低位直肠癌患者，涉及 305 例 RAS 病例和 422 例腹腔镜病例。RAS 组手术时间显著长于腹腔镜组（SMD 0.72 [CI 0.34–1.09]，p=0.0002），其他指标如转开腹率、并发症发生率、估计失血量、住院时间和淋巴结清扫数量在两组间无显著差异。
2 项研究分析有腹部手术史的患者，包含 274 例 RAS 病例和 674 例腹腔镜病例。RAS 组手术时间显著长于腹腔镜组（SMD 1.55 [CI 0.05–3.06]，p=0.04），转开腹率、并发症发生率和住院时间在两组间无显著差异。
讨论
本研究表明，与腹腔镜手术相比，RAS 在男性、肥胖和低位直肠肿瘤患者中具有显著更低的转开腹率，肥胖患者接受 RAS 住院时间更短，男性患者仅考虑直肠切除术时 RAS 住院时间也更短。
随着 RAS 应用的增加，越来越多证据显示其与腹腔镜结直肠手术结局相当，但转开腹率方面 RAS 更具优势。此前研究仅对肥胖这一高风险亚组进行过 1 级或 2 级证据探索，本研究进一步证实肥胖患者接受 RAS 转开腹率更低且住院时间更短。此外，RAS 在男性和低位直肠肿瘤患者中也具有优势，较低的转开腹率体现其在狭窄空间操作的优势。鉴于男性和肥胖患者转开腹率较高，RAS 应作为这些高风险亚组，尤其是低位直肠肿瘤患者的首选术式，以降低转开腹率并改善预后。
对于老年患者，RAS 未显示出优于腹腔镜手术的结局，且手术时间更长。考虑到老年患者对长时间手术耐受性差，RAS 对该群体的益处存疑。
RAS 手术时间长是一个问题，可能与手术设备准备、对接及医护人员学习曲线有关。不过，随着 RAS 在各中心的成熟应用，手术时间会逐渐缩短并接近腹腔镜手术，且有证据表明其学习曲线可能比腹腔镜手术更短，实施机器人手术培训计划可减少手术时间和并发症。
本荟萃分析存在一定局限性，主要源于原始证据。纳入的 32 项比较荟萃分析研究中，除一项外均为非随机观察性研究，存在显著混杂偏倚，且多数样本量较小。“先前腹部手术” 亚组分析因原始研究方法学偏差，结果可靠性受影响。研究时间跨度长达十年，RAS 技术在此期间有较大发展，不同时期研究可比性存疑。此外，原始研究整体偏倚风险为中到高，可能影响数据综合分析的可靠性。
研究结论
本系统评价和荟萃分析表明，在高风险结直肠癌患者中，RAS 与腹腔镜手术相比，结局相当或更优。在男性、肥胖和低位直肠肿瘤患者中，RAS 转开腹率显著低于腹腔镜手术；肥胖患者接受各类切除术、男性患者接受直肠切除术时，RAS 住院时间明显缩短。这些结果提示，RAS 可作为这些患者群体的首选术式。然而，RAS 手术时间较长，临床选择时需综合考虑成本和学习曲线等因素。
