综述：不同宏量营养素组成对 2 型糖尿病管理的比较效果：随机试验的系统评价和网络荟萃分析

这篇综述通过系统评价和网络荟萃分析 80 项随机试验发现，极低碳水化合物、高蛋白、限制热量饮食在 6 个月时对降低糖化血红蛋白（HbA1c）、体重和空腹血糖（FPG）效果最佳；12 个月时，该饮食对降低 HbA1c和 FPG 仍有效，而低碳水化合物、高蛋白饮食更利于减重，值得关注。

　　### 研究背景
2 型糖尿病是一种常见且渐进性的疾病，全球有 5.37 亿成年人受其困扰。营养治疗在糖尿病管理中至关重要，但对于 2 型糖尿病患者最佳的碳水化合物、脂肪和蛋白质摄入比例，科学界仍存在争议。以往研究各有局限，未全面细致地探讨不同宏量营养素组成及热量限制状态对糖尿病相关指标的影响，本研究旨在填补这一空白。

研究方法

1. 制定方案：严格遵循 Cochrane 手册和 GRADE 手册的指导开展网络荟萃分析，研究方案在 PROSPERO 注册。
2. 明确结局指标：主要结局指标为糖化血红蛋白（HbA_1c）的变化，次要结局指标包括体重、空腹血浆葡萄糖（FPG）和低密度脂蛋白（LDL）胆固醇的变化。
3. 文献检索：全面检索 PubMed、Scopus 和 Cochrane 图书馆等数据库，检索时间从建库至 2023 年 5 月。由两位作者独立筛选文献、提取数据，并通过筛选相关荟萃分析的参考文献列表，尽可能全面地纳入相关研究。
4. 筛选研究：依据 PICOS 框架确定纳入标准，需为针对 18 岁及以上 2 型糖尿病成人的随机对照试验，干预期至少 4 周，评估特定宏量营养素组成饮食的效果，报告相关结局指标数据等。
5. 数据处理与分析：对纳入研究进行风险偏倚评估，依据碳水化合物和蛋白质摄入量对饮食干预进行分类。采用贝叶斯框架下的随机效应模型进行数据合成与分析，计算平均差异（MD）和 95% 可信区间（CrIs），通过累积排序曲线下面积（SUCRA）对不同饮食方案进行排序。同时进行敏感性分析评估结果的稳定性，运用 GRADE 方法评估证据确定性。

研究结果

1. 文献筛选结果：初筛得到 10285 条记录，经层层筛选，最终 80 项研究、9232 名患者的数据纳入网络荟萃分析。
2. 纳入研究特征：这些研究的干预时间中位数为 24 周，样本量中位数为 61 人，部分研究针对超重或肥胖患者，部分采用交叉设计或平行设计，多数研究实施了行为支持或热量限制，部分研究存在较高风险偏倚。
3. 不同饮食方案对各指标的影响
   • HbA_1c：6 个月时，极低碳水化合物、高蛋白、限制热量饮食，低碳水化合物、中等蛋白、限制热量饮食以及低碳水化合物、高蛋白、限制热量饮食，与多种其他饮食方案相比，能显著降低 HbA_1c；12 个月时，仅极低碳水化合物、高蛋白、限制热量饮食对降低 HbA_1c仍有效。
   • 体重：6 个月时，极低碳水化合物、高蛋白、限制热量饮食在减轻体重方面效果显著；12 个月时，低碳水化合物、高蛋白饮食减重效果最佳。
   • FPG：6 个月时，极低碳水化合物、高蛋白、限制热量饮食，极低碳水化合物、中等蛋白、限制热量饮食，以及低碳水化合物、中等蛋白、限制热量饮食等，均能有效降低 FPG；12 个月时，极低碳水化合物、高蛋白、限制热量饮食对降低 FPG 仍有显著效果。
   • LDL 胆固醇：6 个月时，低碳水化合物、高蛋白、限制热量饮食和中等碳水化合物、标准蛋白、限制热量饮食，可有效降低 LDL 胆固醇；12 个月时，中等碳水化合物、标准蛋白、限制热量饮食降低 LDL 胆固醇的效果最为显著。
   
   
4. 治疗方案排序：6 个月时，极低碳水化合物、高蛋白、限制热量饮食在降低 HbA_1c、体重和 FPG 方面均排名靠前；在降低 LDL 胆固醇方面，低碳水化合物、高蛋白、限制热量饮食和高碳水化合物、中等蛋白、限制热量饮食排名居前。12 个月时，极低碳水化合物、高蛋白、限制热量饮食在降低 HbA_1c和 FPG 方面仍排名前列；低碳水化合物、高蛋白饮食在减重方面排名第一；中等碳水化合物、标准蛋白、限制热量饮食在降低 LDL 胆固醇方面表现最佳。
5. 亚组和敏感性分析：因网络限制和低风险偏倚研究数量有限，仅对 6 个月时超重或肥胖患者的体重进行了敏感性分析，结果显示极低碳水化合物、高蛋白、限制热量饮食和极低碳水化合物、中等蛋白、限制热量饮食在减重方面效果突出。
6. 证据分级：6 个月时，极低碳水化合物、高蛋白、限制热量饮食等多种饮食方案对降低 HbA_1c、体重、FPG 和 LDL 胆固醇的证据确定性为中等；12 个月时，仅极低碳水化合物、高蛋白、限制热量饮食对降低 HbA_1c和 FPG，以及低碳水化合物、高蛋白饮食对减重，中等碳水化合物、标准蛋白、限制热量饮食和低碳水化合物、中等蛋白、限制热量饮食对降低 LDL 胆固醇的证据确定性为中等。

研究讨论

1. 主要发现：本研究表明，极低碳水化合物、高蛋白、限制热量饮食在改善多数糖尿病相关指标方面效果显著，但长期减重和改善血脂时，适度限制碳水化合物的饮食可能更合适。
2. 与其他研究比较：本研究结果与部分研究一致，均强调了热量限制在糖尿病管理中的重要性。但与其他研究不同的是，本研究聚焦于宏量营养素组成，更详细地探讨了不同饮食方案的作用，且对短期和长期效果都进行了评估。
3. 临床和公共卫生意义：目前对于糖尿病患者最佳的饮食比例尚无定论，本研究为临床和公共卫生提供了重要参考。极低碳水化合物、高蛋白、限制热量饮食可作为糖尿病管理的有效选择，但考虑到患者长期依从性，也可推荐其他如低碳水化合物、高蛋白或低碳水化合物、中等蛋白的限制热量饮食。增加蛋白质摄入有助于改善糖尿病相关指标。
4. 研究优势与局限：本研究的优势在于纳入大量随机试验，精准分析宏量营养素组成，比较不同随访期效果，并使用 GRADE 方法评估证据。局限性在于长期随访研究有限，部分亚组分析无法进行，且饮食干预研究存在较高偏倚风险。
5. 未来研究方向：未来应开展更多不同饮食组成和热量状态的长期临床试验，以进一步明确其对糖尿病的影响。

研究结论

本研究提供了中等确定性的证据，表明极低碳水化合物、高蛋白、限制热量饮食对糖尿病管理有效，但长期减重和改善脂质谱需要更温和的碳水化合物限制。