综述：门诊与住院关节置换术的安全性、有效性和成本效益：一项系统综述和荟萃分析

这篇系统综述和荟萃分析聚焦关节置换术，对比门诊（outpatient arthroplasty）与住院（inpatient arthroplasty）手术，发现二者在再入院率和并发症发生率上无显著差异，但门诊手术成本更低。不过仍需更多前瞻性研究和长期随机临床数据来深入探究。

　　

研究背景

随着医疗技术的发展，关节置换术在临床上的应用越来越广泛。其中，总髋关节置换术（THA）和总膝关节置换术（TKA）是最常见的关节置换手术。在全球范围内，预计未来这些手术的数量将显著增加。以美国为例，未来二十年，关节置换术的需求将大幅上升；英国国家关节登记处的数据也显示，到 2030 年，仅总膝关节置换术的需求就将近 350 万例。

传统的关节置换术通常需要患者住院数天，恢复缓慢，这给医疗系统带来了沉重的经济负担，比如英国每例手术估计花费超过 7000 英镑。为了降低成本、提高效率，同时促进患者恢复，近年来出现了缩短住院时间的趋势，“快速康复” 方案应运而生，门诊或日间手术也越来越受到关注。

门诊关节置换术的兴起得益于微创技术、个性化术后疼痛管理策略和专业康复计划，这些使得患者能够在术后当天出院。而且，门诊手术潜在的成本效益也受到了广泛关注。不过，人们对门诊手术的安全性存在担忧，担心可能会导致更高的再入院率和并发症风险，相关研究也存在争议。此前的一些研究由于存在回顾性和非随机化的问题，存在一定的偏倚。因此，本研究旨在通过系统评估和比较门诊与住院关节置换术的再入院率、并发症发生率以及成本效益，为临床实践提供更可靠的依据。

研究方法

本研究严格遵循 PRISMA 指南和 Cochrane 系统评价手册的要求，采用预定义的策略进行荟萃分析。

在文献检索方面，研究人员检索了 Medline、Embase 数据库以及 Cochrane 图书馆，时间范围从数据库建立至 2023 年 10 月。检索词包括与关节置换术、门诊、再入院、并发症和成本分析相关的医学主题词（MeSH terms）。此外，还在 ClinicalTrials.gov 数据库和世界卫生组织国际临床试验注册平台进行了补充检索，以获取更多临床试验信息。

对于研究选择，由两位作者（NP 和 HM）独立审查所有检索到的文献的标题、摘要和全文，根据预先设定的纳入和排除标准筛选研究。纳入标准包括：比较门诊与住院关节置换术的研究；仅涉及 THA 和 / 或 TKA 的研究；研究级别为 I 级和 II 级（随机对照试验、前瞻性比较研究），对于成本分析，允许纳入 III 级原始研究；仅纳入英文文献。排除标准有：涉及单髁膝关节置换术（UKA）或部分关节置换的研究；从数据库获取成本分析数据的研究；涉及尸体或动物的研究；摘要、病例报告、病例系列、系统评价等。

数据提取同样由两位作者完成，将符合条件的研究数据提取到 Excel 表格中，内容涵盖研究的基本信息、患者人口统计学数据、手术类型等。在数据合成和统计分析时，对于连续变量使用相对风险评估，对于二分变量则使用优势比评估。通过 RevMan 5.3.5 软件生成森林图，采用卡方检验和I2检验评估异质性，并使用随机效应分析避免偏倚。研究的主要结局指标包括总体再入院率、THA 再入院率、TKA 再入院率、总体并发症发生率和成本分析。

研究结果

通过文献检索，最初在数据库中检索到 2225 篇文章，去除重复文献后剩余 1767 篇。经过进一步筛选，排除不符合标准的研究，最终确定 12 项研究符合定性和定量分析的要求。

这 12 项研究共纳入 2470 例患者，其中门诊患者 1052 例，住院患者 1418 例。研究人群的平均年龄在 53.5 - 71.1 岁之间，平均随访期为 119 天。在质量评估方面，随机对照试验通过 RevMan 5.3.5 软件的风险偏倚（ROB）分析进行评估，非随机对照研究则使用 MINORS 标准进行评估，所有纳入研究的质量均较好。

在敏感性分析中，去除 Gromov 等人的研究数据后，总体再入院率和 THA 再入院率在门诊组中显著降低，但考虑到该研究质量较好，且其他结果受单个研究数据影响较小，因此保留了该研究。

具体结局指标方面：

• 总体再入院率：6 项研究报告了总体再入院率，结果显示门诊组和住院组之间无显著差异（优势比 0.66；P=0.29；I2=18%）。
• THA 再入院率：4 项 THA 研究比较了两组的再入院率，未发现显著差异（优势比 0.62；P=0.10；I2=51%）。
• TKA 再入院率：3 项 TKA 研究的结果表明，门诊组和住院组的 TKA 再入院率无显著差异（优势比 0.67；P=0.56；I2=0%）。
• 总体并发症发生率：8 项研究对比了总体并发症发生率，两组之间无显著差异（优势比 0.77；P=0.12；I2=38%）。
• 成本分析：1 项随机对照试验、1 项前瞻性研究和 2 项回顾性研究比较了成本，结果显示门诊组的成本显著低于住院组（RR -2.88；P<0.00001；I2=93%）。

此外，部分计划门诊手术的患者未能按预期出院，失败率在 0% - 24.1% 之间，常见原因包括体位性低血压、伤口渗血、疼痛、恶心呕吐等，但该数据在很多研究中记录不完善。

讨论

当前的医疗现状表明，延长住院时间会增加医疗成本，给医疗系统带来压力。本研究旨在通过定量分析，评估髋关节和膝关节置换术的再入院率和并发症发生率，以解决人们对门诊手术安全性的担忧。此前虽有相关荟萃分析，但质量参差不齐，存在偏倚。本研究是首次仅纳入高质量随机对照试验和前瞻性研究数据的分析。

研究发现，门诊全关节置换术（TJA）并未导致更高的并发症或再入院发生率，这与部分先前研究结果不同。虽然有研究提出门诊手术可能带来一些临床益处，如降低心肌梗死、深静脉血栓、泌尿系统问题和肺部疾病的发生风险，但本研究中未明确不同手术方式在特定并发症上的差异。

在患者选择方面，合适的患者选择对于门诊手术的成功至关重要，但目前的文献并未提供明确的指导。有研究提出高患者积极性、低 ASA 分级、初次关节置换、年龄低于 75 岁和强大的支持网络等因素可能有助于选择适合门诊手术的患者。

在成本比较方面，门诊手术可能存在一些未被记录的成本，如出院后的家庭护理、康复设施费用等。而且不同国家医疗系统中住院费用差异较大，本研究中成本数据主要来自加拿大和美国，存在一定局限性。

结论

本荟萃分析表明，门诊全关节置换术与住院治疗相比，安全性相当且成本更低。然而，要更全面地理解这两种治疗方式，还需要进一步开展前瞻性研究和长期随机临床数据的支持。确定门诊手术成功的具体因素，如患者选择、手术技术、麻醉和康复方案等，也需要更多的多中心数据来明确。这为未来的研究和临床实践指明了方向，有助于更好地为患者选择合适的治疗方案，推动关节置换术领域的发展。