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为解决肺栓塞（PE）预测试临床概率评分（pCPS）因种类繁多、临界值不同导致的临床应用混乱问题，研究人员开展了 pCPS 对疑似 PE 患者风险分层的诊断准确性研究。结果显示 RG 在综合评估中表现更优，该研究为临床诊断提供了重要参考。
在医疗领域，肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）的诊断一直是个棘手的问题。目前，用于评估 PE 的预测试临床概率评分（Pre-test Clinical Probability Scores，pCPS）种类繁多，不同的评分系统有着不同的临界值 。这就好比医生在诊断时面临着一堆复杂的工具，却不知道该选哪一个。这种缺乏统一标准的情况，导致了临床实践的差异，许多患者接受了不必要的成像检查，不仅增加了医疗成本，还可能给患者带来额外的风险。同时，由于 pCPS 在临床应用中的混乱，使得患者的诊断和治疗效果也受到了影响，因此，迫切需要对各种 pCPS 进行全面比较，为临床诊断提供更可靠的依据。
为了解决这些问题，来自 Tehran Heart Center, Cardiovascular Diseases Research Institute, Tehran University of Medical Sciences 等机构的研究人员开展了一项系统评价和贝叶斯网络荟萃分析研究。他们的研究成果发表在《BMC Pulmonary Medicine》杂志上。
在研究方法上，研究人员首先进行了全面的文献检索，他们在 PubMed、Embase、Web of Science 以及 Google Scholar 等数据库中搜索了截至 2023 年 6 月评估 pCPS 在疑似 PE 患者中应用的研究。在筛选研究时，制定了严格的纳入和排除标准，只纳入了成人疑似 PE 患者的相关研究，并且排除了基于特定合并症选择研究人群的文献。对于研究质量评估，研究人员使用 QUADAS-2 工具来评估每个研究的偏倚风险。在数据合成方面，研究人员引入了创新的方法。由于 pCPS 中的三分类评分（如低、中、高概率分类）在统计分析时存在问题，以往的研究通常将中等概率患者归为高概率组，但这样无法全面评估 pCPS 在正确安排患者进行成像检查方面的性能。因此，该研究引入了 “PE-unlikely 模型” 和 “PE-likely 模型” 。在 “PE-unlikely 模型” 中，通过计算阴性似然比（Negative Likelihood Ratio，LR-）来比较 pCPS 在排除 PE 方面的性能，LR - 越低，说明在将患者分类为低概率时，PE 的可能性越小，pCPS 排除 PE 的性能越好；在 “PE-likely 模型” 中，通过计算阳性似然比（Positive Likelihood Ratio，LR+）和诊断优势比（Diagnostic Odds Ratio，DOR），分别评估 pCPS 在正确安排患者进行成像检查和区分需要 D - 二聚体检测与成像检查患者方面的性能，LR + 和 DOR 值越高，表明 pCPS 的性能越好。此外，研究人员还进行了模拟分析，在模拟的 100 名疑似 PE 患者群体中，研究不同 pCPS 在不同 PE 患病率下的表现，包括漏诊 PE 患者的数量和不必要进行成像检查的患者数量。
研究结果部分：
- 研究选择和特征：经过严格筛选，最终有 40 项研究（共 37,027 名患者）被纳入荟萃分析。纳入的 pCPS 包括三层 Wells 评分（截断值：2,6）、两层 Wells 评分（截断值：4）、三层修订 Geneva 评分（Three-tier revised Geneva，RG，截断值：4,11）和 PERC 评分（截断值：1） 。大部分纳入研究的偏倚风险较低。
- 排除 PE（越低越好）：在 “PE-unlikely 模型” 中，三层 Wells 评分和 RG 在排除 PE 方面表现最佳，它们的 LR - 较低且敏感性估计较高，95% 可信区间较窄。PERC 评分虽然点估计较高，但可信区间较宽，存在不确定性。两层 Wells 评分的表现相对较差。
- 成像利用（越高越好）和诊断路径分配（越高越好）：在 “PE-likely 模型” 中，RG 的表现优于三层 Wells 评分，其特异性、LR + 和 DOR 都显著更高。两层 Wells 评分在这方面同样表现较差。由于 PERC 评分不是用于判断是否进行成像检查，因此在该模型的比较中未被考虑。
- 模拟分析：在模拟的 100 名患者（真实 PE 患病率为 20%）群体中，PERC（低概率组）、三层 Wells 评分和 RG 分别漏诊了 3 名 PE 患者，而两层 Wells 评分漏诊了 8 名以上。同时，RG 误诊为高概率（即不必要进行成像检查）的无 PE 患者数量约为 2 名，三层 Wells 评分为 4 名，两层 Wells 评分为 19 名。在不同 PE 患病率的模拟群体中，也观察到了类似的趋势。
- 额外分析：敏感性分析中，使用双变量分层模型得到的结果与贝叶斯模型高度可比，但双变量模型的估计更乐观，置信区间更窄。在异质性分析中，发现部分 pCPS 在敏感性和特异性方面存在不同程度的异质性。通过亚组分析和 meta 回归，发现 PE 患病率和研究设置等因素与正确识别患者有关，并且限制纳入研究的样本量可以降低异质性。漏斗图检验表明，所有纳入研究和各 pCPS 单独评估时均无明显发表偏倚。
研究结论和讨论部分：该研究表明，RG 在整合到 PE 诊断路径方面表现更优，在临床应用中比三层 Wells 评分更具优势。虽然两者差异不大，但 RG 不依赖主观临床判断，这为其推荐使用提供了有力支持。而两层 Wells 评分在与其他 pCPS 的比较中普遍表现较差。PERC 评分在减少低概率患者不必要检测方面具有潜力，但由于其研究存在异质性，且 95% 可信区间较宽，目前还需要更多证据，尤其是在不同 PE 患病率地区的研究，才能确定其在临床决策中的明确作用。这项研究为临床医生在选择 pCPS 进行疑似 PE 患者的风险分层和诊断时提供了重要的参考依据，有助于优化临床实践，提高患者的诊断准确性和治疗效果。
