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这篇综述聚焦撒哈拉以南非洲地区膀胱癌根治性膀胱切除术（RC）。文中探讨了该手术在当地应用时面临的技术局限、挑战，如基础设施不足、辅助治疗受限等，分析了不同术式的生存结局，强调多方面改进措施对提升患者预后的重要性。
引言
肌肉浸润性膀胱癌（MIBC）是全球范围内备受瞩目的公共健康问题，根治性膀胱切除术（RC）作为这种侵袭性疾病的金标准治疗方法，通过切除膀胱及周围器官并进行尿流改道来实现治疗目的，但该手术复杂，存在较高的发病率和死亡率。在非洲，膀胱癌的负担日益加重，这与烟草使用增加、工业化学品暴露以及血吸虫病等慢性感染流行密切相关。非洲膀胱癌治疗的一个显著特点是鳞状细胞癌（SCC）的高患病率，特别是在血吸虫病广泛流行的地区。鉴于非洲地区膀胱癌独特的流行病学特征，深入了解其病因、危险因素和临床表现，对于改善诊断、治疗和患者预后至关重要。
组织学亚型、流行病学和临床表现
膀胱癌包含多种组织学亚型，在非洲最常见的是鳞状细胞癌，其次是尿路上皮癌（UC）和腺癌。尿路上皮癌的病因与吸烟和职业暴露于致癌物质（如芳香胺）紧密相关，而鳞状细胞癌通常与慢性膀胱刺激有关，尤其是血吸虫病引发的慢性炎症和膀胱上皮的化生变化。不同非洲国家的鳞状细胞癌和尿路上皮癌比例差异显著，如坦桑尼亚内陆淡水湖附近地区鳞状细胞癌患病率较高，南非本土黑人人群中鳞状细胞癌占比可达 53% 。鳞状细胞癌往往发病年龄更早，侵袭性更强，对放化疗具有抗性，主要治疗方法是根治性膀胱切除术；尿路上皮癌则常见于老年人，对化疗反应较好。在临床表现上，尿路上皮癌多表现为无痛性血尿，而鳞状细胞癌常伴有疼痛性血尿、刺激性症状、坏死尿或膀胱肿块，且在发展中国家，鳞状细胞癌通常发现较晚。性别分布上，鳞状细胞癌主要影响年轻男性，尿路上皮癌在老年人群中更为常见，且女性患者比例较高，两者的五年生存率也存在差异。
根治性膀胱切除术的适应证
根治性膀胱切除术主要用于治疗肌肉浸润性膀胱癌，约占所有膀胱癌确诊病例的 25% ，推荐用于临床分期为 T2 - T4a、N0 - Nx、M0 的膀胱癌患者。对于非肌肉浸润性膀胱癌（NMIBC）或转移性膀胱尿路上皮癌（mUCB），在特定情况下也可进行根治性膀胱切除术。如高危 NMIBC 在卡介苗（BCG）治疗失败或其他保守治疗无效后，以及具有某些高风险特征的 NMIBC 患者。此外，局部晚期或复发的膀胱癌在必要时也可考虑根治性膀胱切除术，但手术决策需综合考虑患者的整体健康状况、合并症和个人偏好，手术时机同样至关重要。
手术技术
根治性膀胱切除术包括整块切除膀胱、相邻器官（男性包括前列腺和精囊，女性可能包括卵巢、输卵管、子宫和阴道前 1/3）以及区域淋巴结。手术方式有开放、腹腔镜和机器人辅助技术。在撒哈拉以南非洲地区，开放根治性膀胱切除术（ORC）因相对容易实施和医生较为熟悉而应用广泛，但它存在围手术期发病率高的问题，如失血多、住院时间长和术后并发症多。部分膀胱切除术一般不用于肌肉浸润性疾病，简单膀胱切除术通常用于良性疾病或姑息治疗，无法达到膀胱癌的根治目的。腹腔镜根治性膀胱切除术（LRC）和机器人辅助根治性膀胱切除术（RARC）在减少围手术期并发症和缩短恢复时间方面具有优势，但在非洲地区，由于手术培训、基础设施和设备等方面的限制，其应用有限。目前，非洲正努力通过开展手术培训项目、投资腹腔镜基础设施和加强国际合作等方式，扩大微创根治性膀胱切除术的应用。
盆腔淋巴结清扫
盆腔淋巴结清扫（PLND）是根治性膀胱切除术的重要组成部分，能够提供关键的分期信息并具有潜在的治疗益处。其清扫范围从有限清扫到扩大清扫不等，有限清扫通常切除闭孔窝淋巴结，扩大清扫则延伸至髂总动脉分叉和骶前淋巴结。研究表明，扩大盆腔淋巴结清扫可改善肌肉浸润性膀胱癌患者的生存结局，但会增加围手术期发病率，如淋巴囊肿形成和血管损伤。在撒哈拉以南非洲地区，由于资源限制和手术技术水平有限，盆腔淋巴结清扫通常局限于标准清扫范围。推动扩大盆腔淋巴结清扫在该地区的应用，特别是在三级医疗中心，有望提高分期准确性和患者生存率。
尿流改道选择
尿流改道是根治性膀胱切除术的重要环节，分为非可控性和可控性尿流改道，选择时需综合考虑患者的具体情况、手术医生的技术水平和资源可用性。
- 非可控性尿流改道：回肠膀胱术是全球尤其是撒哈拉以南非洲地区最常用的非可控性尿流改道方式，因其技术简单、围手术期发病率低和长期管理要求不高而备受青睐。不过，它也存在一些并发症，如造口狭窄、尿路感染和造口周围皮肤刺激，需要长期随访和患者教育。
- 可控性尿流改道：可控性尿流改道，如原位新膀胱和 Mainz Pouch II，在东非地区的应用逐渐增多，旨在通过允许患者控制排尿来提高生活质量。原位新膀胱由回肠或回盲部构建，在合适的患者中可获得良好的长期功能结果，但手术复杂，术后需要训练，且存在代谢性酸中毒、夜间尿失禁和排尿功能障碍等风险，限制了其在资源有限地区的广泛应用。Mainz Pouch II 利用去管状化的盲肠和升结肠，技术可行性较高，尿失禁风险较低，是资源有限地区的一种经济有效的选择，但仍存在代谢紊乱和夜间排尿等问题，需要谨慎选择患者并进行随访。
- 替代方案和扩大可及性：皮肤输尿管造口术和经皮肾造瘘管置入术在高收入地区已较少使用，但在资源受限环境中，对于特定患者仍是可行的替代方案，如老年或体弱患者、晚期或转移性疾病需要姑息治疗的患者，以及不适合进行广泛肠道切除的患者。然而，这些方法存在长期并发症风险较高的问题，需要进行有组织的随访和及时干预。尽管非可控性尿流改道在撒哈拉以南非洲地区仍是膀胱切除术后重建的主要方式，但可控性尿流改道的应用逐渐增加，这凸显了加强手术培训和资源分配的必要性。
根治性膀胱切除术实施中的挑战
- 非洲根治性膀胱切除术中心的可及性：根治性膀胱切除术是一项高度专业化的手术，在撒哈拉以南非洲地区，由于训练有素的泌尿科医生短缺、手术基础设施不足和资源限制，只有少数中心能够提供这项服务。大部分高容量的根治性膀胱切除术在大城市的三级转诊医院进行，导致许多农村地区的患者难以获得及时的手术治疗，治疗延迟、疾病进展和患者预后较差。一些关键机构虽提供相关服务，但多数手术由普通外科医生而非专业泌尿科医生完成，影响手术效果和患者长期预后。扩大该地区泌尿科肿瘤服务的可及性，需要在手术培训、医疗基础设施改善和建立更多专业中心方面进行大量投资。
- 合并症对撒哈拉以南非洲地区手术结果的影响：撒哈拉以南非洲地区膀胱癌患者常伴有高血压、糖尿病和艾滋病毒 / 艾滋病等合并症，这些合并症显著增加了根治性膀胱切除术后的围手术期发病率和死亡率，使本来就因疾病晚期而不佳的肿瘤学结局更加恶化。例如，高血压和糖尿病未得到控制的患者在接受大型肿瘤手术后，术后感染、伤口愈合延迟和住院时间延长的风险更高；艾滋病毒 / 艾滋病导致的免疫抑制会增加手术部位感染和败血症的易感性。尽管抗逆转录病毒疗法（ART）已可用，但围手术期护理仍存在不足，许多医疗机构缺乏术前病毒载量抑制的筛查方案。因此，将结构化的合并症管理纳入膀胱癌治疗路径至关重要，加强围手术期协议、扩大常规代谢和传染病筛查以及实施具有成本效益的术前康复计划，对于改善资源有限地区的手术结果必不可少。
- 新辅助和辅助治疗的作用：新辅助化疗（特别是基于顺铂的方案）和辅助化疗在肌肉浸润性膀胱癌的治疗中起着重要作用。新辅助化疗可通过降期肿瘤和减少微转移疾病来提高生存率，辅助化疗则可降低膀胱切除术后的复发风险。然而，在许多撒哈拉以南非洲国家，由于经济和基础设施障碍，患者难以获得这些治疗。顺铂类化疗药物的可及性尤其受限，且患者常伴有肾功能损害和营养不良，使治疗更加复杂。在资源有限的情况下，提高手术技术和加强术后护理对于弥补化疗的不足至关重要。扩大化疗和放疗的可及性，需要在肿瘤基础设施、政策改革和多学科护理方面进行投资。
- 放疗和化疗可及性的差异：在撒哈拉以南非洲的大部分地区，化疗和放疗的可及性严重受限。许多医院缺乏提供全身化疗的必要基础设施，放疗要么不可用，要么费用高昂。这导致在非洲接受根治性膀胱切除术的患者与高收入国家的患者相比，生存结局更差，尤其是尿路上皮癌患者。扩大这些关键辅助治疗的可及性，对于提高该地区的生存率和减轻疾病负担至关重要。
- 资源有限环境下的患者选择标准：在撒哈拉以南非洲地区，根治性膀胱切除术的患者选择主要取决于疾病的就诊阶段、诊断设施的可及性以及熟练手术团队的可用性。由于许多地区缺乏或有限的筛查项目，膀胱癌的早期检测往往延迟，大量患者就诊时已处于晚期。此外，术前评估（包括影像学检查和实验室测试）的可及性有限，使得全面评估具有挑战性。因此，手术决策主要基于临床判断，综合考虑癌症分期、患者整体健康状况和手术成功的可行性。手术团队通常优先选择预后合理、能够耐受大手术且可能从根治性膀胱切除术的生存优势中获益的患者。
- 影响患者结局的心理社会和文化因素：心理社会和文化因素对撒哈拉以南非洲地区根治性膀胱切除术后患者的结局产生显著影响。对癌症的文化认知和社会耻辱感会影响患者寻求医疗护理的决定和对治疗方案的依从性。接受大型手术（包括尿流改道）带来的心理负担通常会影响患者的生活质量。许多患者在术后还面临缺乏家庭支持的问题，家人可能因认为患者失去生产力和收入而将其视为负担，这进一步加剧了患者的情感和心理压力，影响恢复和长期生存。提供咨询服务和建立社会支持系统对于改善患者结局和促进康复过程中的恢复力至关重要。
- 根治性膀胱切除术后结局的性别差异：膀胱癌根治性膀胱切除术后的结局存在明显的性别差异，这受到生物学因素、疾病特征和术后并发症的影响。男性通常比女性具有更好的生存率，尽管在诊断时疾病阶段相似，这可能与睾酮的作用有关。女性往往就诊时疾病更为晚期，且膀胱癌在女性中更可能与侵袭性组织学类型（如鳞状细胞癌）相关，特别是在血吸虫病流行率高的地区。术后并发症方面，女性发生造口并发症和尿路感染的概率更高，男性则主要面临与前列腺相关的性功能障碍，女性还会遇到更严重的问题，包括性功能障碍和下尿路症状，影响生活质量。此外，男性更有可能接受可控性尿流改道，而女性由于解剖学限制，常采用皮肤尿流改道或回肠膀胱术。这些差异表明，需要根据性别制定个性化的治疗方法，同时考虑医学和心理社会因素。
- 撒哈拉以南非洲地区的区域差异：撒哈拉以南非洲地区在膀胱癌管理和根治性膀胱切除术结局方面存在显著的区域差异。这些差异受到医疗基础设施、手术护理可及性以及血吸虫病等风险因素流行率的影响。在城市地区，医疗设施较为发达，根治性膀胱切除术的可及性通常较好，但在农村地区，患者往往面临诊断延迟和手术护理受限的问题。此外，区域卫生政策和资源分配的差异也影响诊断服务和治疗选择的可用性。解决这些区域差异对于改善该地区膀胱癌患者的根治性膀胱切除术可及性和优化生存结局至关重要。
- 卫生系统挑战和创新：撒哈拉以南非洲地区在提供高质量的根治性膀胱切除术护理方面面临系统性挑战，包括训练有素的外科医生短缺、基础设施不足以及难以获得机器人辅助手术等先进技术。目前正在探索远程医疗、任务转移（培训中级医疗服务提供者）和移动手术单元等创新方法来弥补这些差距。准确的数据收集是了解非洲膀胱癌结局的主要障碍，许多地区的癌症登记不完整或不存在，难以跟踪患者的长期结局或进行可靠的流行病学研究。建立集中的癌症数据库和改进随访系统对于未来的研究和医疗保健规划至关重要。
- 根治性膀胱切除术后长期癌症幸存者的结局：根治性膀胱切除术后的长期随访对于检测复发、管理并发症以及提高膀胱癌幸存者的总体生存率和生活质量至关重要。然而，在撒哈拉以南非洲地区，由于医疗保健可及性有限、交通困难和定期医疗就诊成本高昂等后勤和财务障碍，有效的术后护理往往受到阻碍，导致结果不理想。根治性膀胱切除术后的生存结局因肿瘤分期、淋巴结受累情况和区域医疗基础设施等因素而异，一些研究报告该地区根治性膀胱切除术后 5 年总生存率为 25 - 40% ，但数据仍然稀少。由于缺乏针对该地区的研究，迫切需要更好地跟踪和报告癌症幸存者的结局，以准确估计撒哈拉以南非洲地区的癌症负担和死亡率。在一些国家（如索马里）的研究表明，即使资源有限，结构化的随访也可以改善生存结局。此外，其他撒哈拉以南非洲国家的回顾性研究也强调了定期随访在早期发现复发和有效管理并发症方面的积极影响。为了改善这些结果，制定符合当地需求的经济实惠且可及的随访计划至关重要，解决医疗保健可及性、交通问题以及对患者进行定期就诊重要性的教育是提高癌症生存率的关键策略。
肿瘤学和功能结局
根治性膀胱切除术的主要目标是实现肿瘤控制和保留功能结局。然而，在撒哈拉以南非洲地区，由于医疗基础设施差异大、随访系统碎片化和癌症登记不一致，关于关键肿瘤学终点（如无复发生存率（RFS）和总生存率（OS））的可靠数据仍然有限。缺乏长期结局数据给评估该地区膀胱癌的真实负担和手术干预的有效性带来了重大挑战。在高收入国家，局部肌肉浸润性膀胱癌患者接受根治性膀胱切除术后的 5 年总生存率为 50 - 65% ，但在非洲，由于诊断延迟、疾病晚期就诊以及无法获得多模式治疗（包括新辅助化疗和辅助治疗），这些生存结局可能明显更低。例如，东非的一项研究报告称，超过 70% 的患者在诊断时已处于局部晚期疾病，相当一部分患者因疾病晚期进展而被认为无法手术。在非洲，根治性膀胱切除术后的功能结局（包括尿失禁、性功能和整体生活质量）往往报告不足。有限的可控性尿流改道选择和缺乏术后康复计划导致长期发病率较高。非洲三级医疗中心的研究表明，回肠膀胱术由于其相对简单和围手术期发病率较低，仍然是主要的尿流改道形式，但它会带来显著的心理社会困扰和生活质量限制。此外，本综述还进一步阐述了鳞状细胞癌和尿路上皮癌在治疗和结局方面的差异，强调了鳞状细胞癌的侵袭性及其与血吸虫病的频繁关联，以及合并症对手术结果的影响。
结论
改善撒哈拉以南非洲地区根治性膀胱切除术的结局需要多方面的努力，包括优先开展手术培训、发展基础设施、确保公平获得多模式癌症护理。加强早期检测策略、扩大围手术期支持以及优化具有成本效益的尿流改道技术是应对当前挑战的关键步骤。此外，合作研究和基于数据的政策对于制定未来的干预措施至关重要。通过整合这些努力，医疗保健系统可以提高手术质量、减少差异并改善该地区膀胱癌患者的生存率。
