英国中老年人性健康服务偏好研究：解锁服务优化新密码

该研究运用离散选择实验（DCE），探究英国 45 岁及以上成年人的性健康服务偏好。发现服务提供方式、地点和成本是主要影响因素，他们偏爱面对面咨询和性健康诊所，性少数群体有特殊偏好。研究为优化服务提供依据。

　　

一、研究背景

性健康是成年人身心健康的重要组成部分，世界卫生组织（WHO）也认可为中老年人群优化性健康服务获取途径的必要性。然而在现实中，多数性健康服务、社会干预及研究聚焦于年轻人，中老年人群的性健康需求和欲望在政策、医疗实践及研究领域长期被忽视。

在英国，超过 80% 的 50 - 90 岁人群仍有性活动，且 50 岁及以上人群中新诊断的 HIV 病例数在过去十年从 9% 上升到 16%，预计到 2028 年，超过一半接受 HIV 护理的人将超过 50 岁。同时，中老年人群因年龄增长、残疾和医疗服务获取困难等因素叠加，面临更高的性健康问题风险，如性传播感染等。但英国中老年人群在性健康诊所的就诊率极低，低于 1.5%，且他们在寻求性健康服务时往往难以获得满意的结果。此前多数性健康服务偏好数据集中于年轻人群，针对中老年人群的研究较少。基于此，本研究运用离散选择实验（DCE），旨在明确英国 45 岁及以上成年人，包括残疾人和性少数群体的性健康服务偏好。

二、研究方法

1. 离散选择实验（DCE）流程
   • 概念引出阶段：从 2021 年 10 月至 2022 年 7 月，研究人员开展了 22 次半结构化访谈，运用主题分析和参与行动研究理论，确定了最终用于 DCE 调查的属性和水平。研究主要采用便利抽样，并通过滚雪球抽样招募参与者，还利用目的抽样，借助与残疾老年人合作的社会企业 “Independent Living Alternatives”，招募残疾老年人。
   • 优化阶段：采用便利抽样方法，招募 12 名参与者（其中 10 人来自由对研究主题感兴趣的当地利益相关者、居民、健康专业人员和地方领导人组成的社区参与小组）进行试点测试。试点测试旨在发现 DCE 调查可能存在的问题，如认知负担、问题连贯性或可及性不足等。基于试点测试的初步结果，开发全面的 DCE 调查。
   • 实施阶段：研究人员联系英国的社区老年组织和英国某大学的性健康研究团队，通过电子邮件发送在线调查链接。从 2023 年 4 月至 10 月，在社交媒体（Twitter、Instagram、Facebook、LinkedIn）上每周发布广告进行在线招募，同时在老年会议、社区中心、当地图书馆、社区咖啡馆和市政厅张贴带有调查二维码的传单。在调查期间，为有兴趣参与研究的人提供额外信息和支持。研究的纳入标准为年龄 45 岁及以上、在英国居住至少 6 个月且愿意提供知情同意。研究人员依据 Orme 公式，考虑到最多四个属性水平、每个受访者六个选择任务和两个备选方案，估计最小样本量为 167 份回复。为提高参与积极性，参与 DCE 调查的参与者可参加抽奖，20 名参与者将随机获得 50 英镑的代金券。
   
   
2. 调查设计：使用 Qualtrics XM 平台开展 DCE 调查。参与者需完成六组选择集，每组包含两个备选方案和一个退出选项。研究采用 D - 有效实验设计，提高参数估计的准确性，并对现实中不可能出现的属性和水平组合加以限制，如在线平台服务提供商和面对面服务提供方式的组合。调查内容包括 DCE 提示（在参与者开始回答 DCE 调查前，提供属性及其水平的定义和描述，并在选择集中呈现）、DCE 问题，以及关于社会人口信息、健康状况和健康服务利用情况的问题，完成调查大约需要 15 分钟。为方便视障人士参与，调查设置了文本朗读功能，还使用图片代表每个属性 / 水平，以确保视觉图形能准确传达研究意图。若有需要，参与者还可通过 Zoom 和电话获得研究人员一对一的支持来完成调查。
3. 患者和公众参与：研究过程中，依据 Arnstein 的 “公民参与阶梯” 理论，与公民合作、分享观点并共同决策。研究期间共举行 8 次在线会议，吸引了包括社区参与小组、社区代表、社区组织、研究人员和全科医生（GPs）在内的众多公众合作伙伴参与。这些利益相关者在研究设计、招募、传播、数据解释和调查结果报告等方面发挥了重要作用，促进了持续的合作。
4. 数据分析
   • 统计分析：运用随机参数逻辑（RPL）模型和 1000 次 Halton 抽样，估计每个属性的相对重要性以及每个属性水平的偏好。相对重要性通过每个属性范围占所有属性总范围的百分比计算。假设所有参数呈正态分布，正系数表示相对期望的属性水平，负系数表示不理想的水平，具有统计学意义的标准差表明参与者对该属性水平的偏好存在异质性。使用带有交互项的 RPL 模型，探究不同残疾状况（是 / 否）和性身份（异性恋 / 其他）参与者的偏好异质性。基于 RPL 模型数据，比较不同性健康服务套餐（即最偏好、现状、最不偏好）的潜在接受率，该模型可预测受访者从一组选择中选择特定备选方案的概率。此外，运用潜类别模型（LCM）探索具有相似偏好的参与者群体，根据可解释性、最低赤池信息准则、对数似然函数并咨询 DCE 和公共卫生专家，确定最佳类别数量。所有属性水平均进行效应编码，使用 NLOGIT（V.6，美国计量软件）进行所有模型估计。
   • 敏感性分析：进行敏感性分析，将未完成调查但至少回答了一个 DCE 选择集的参与者纳入分析，以确保主要分析的可靠性。
   • 质量控制：为保证分析质量，研究人员识别速度异常者（定义为在 Qualtrics 系统中回答时间超过中位数两个标准差的参与者）和机器人（Q_RecaptchaScore < 0.5），并在调查开始时引入验证码（reCAPTCHA 技术）问题，验证受访者的真实性。
   
   

三、研究结果

1. 参与者特征：共有 314 名受访者参与 DCE 问卷调查，其中 114 名未达到 100% 完成率，最终 200 名受访者的数据纳入分析。研究未检测到速度异常者或机器人的回复。受访者中，残疾人士有 71 人（35.5%），性少数群体 52 人（26%）；近一半受访者（109 人，54.5%）年龄在 45 - 54 岁之间，仅 2 人（1%）年龄在 75 岁及以上；女性 125 人（62.5%），白人 162 人（81%），75% 的受访者至少拥有大专或本科学历；多数回复（187 人，93.5%）来自英格兰，8 人（4%）来自苏格兰，5 人（2.5%）来自威尔士；60% 的受访者目前处于恋爱关系，其中 85%（102 人）的恋爱关系涉及性行为。
2. 影响服务利用的因素：影响中老年人群使用性健康服务的最重要因素是服务提供方式（相对重要性 32%），其次是地点（相对重要性 18%）、成本（相对重要性 16%）、可及性（相对重要性 15%）、额外支持（相对重要性 11%）和咨询方式（相对重要性 8%）。最受欢迎的性健康服务配置预计接受率为 84%，包括在性健康诊所进行面对面互动和非以患者为中心（如严格专业方式）的咨询，采用可及性信息传递（如包容性语言、多种沟通工具），费用在 50 - 100 英镑之间，就诊时有健康专业人员陪同。相比之下，最不受欢迎的方案预计接受率为 44%，包括与全科医生进行以患者为中心（如热情、有同理心、友好且专业的方式）的视频咨询，费用超过 100 英镑，就诊时无额外支持，且只能使用常规设施。
3. 不同群体的偏好差异：非异性恋受访者（52/200）在获取性健康服务时，偏好传统信息传递方式（如常规环境、使用口头或书面沟通），不喜欢可及性信息传递，这与异性恋受访者形成对比。而残疾和非残疾人群在性健康服务偏好上未发现显著差异。
4. 潜类别模型分析结果：LCM 分析识别出四个类别。第 1 类（8%）为 “不确定型”，这类参与者随机选择备选方案；第 2 类（26%）为 “勉强就诊于全科诊所型”，他们更倾向于放弃性健康服务，偏好全科诊所的面对面咨询，且就诊时有家庭支持，该类人群中性少数群体占比较高；第 3 类（13%）为 “勉强就诊于性健康诊所型”，不太可能使用性健康服务，偏好性健康诊所的免费服务，使用包容性语言，有无医疗专业人员支持均可，不喜欢在线以患者为中心、使用专业语言、有家庭支持且只能使用常规设施设备的服务，性少数群体在这类人群中也较为集中；第 4 类（54%）为 “乐于付费型”，更可能使用性健康服务，偏好费用在 50 - 100 英镑之间、就诊时使用包容性语言的服务，不喜欢在全科诊所就诊且费用超过 100 英镑、仅提供常规设施设备的服务。
5. 敏感性分析结果：敏感性分析纳入未回答所有选择集的个体后，以患者为中心的服务属性水平的 p 值变为 > 0.10，而费用超过 100 英镑的成本属性 p 值变为 < 0.01。

四、研究讨论

1. 研究发现的意义：本研究聚焦英国中老年人群的性健康服务偏好，此前相关研究较少。研究发现，多数中老年人群在获取性健康服务时，更看重服务提供方式和地点，而非成本，这表明他们愿意为偏好的服务付费。性少数群体在性健康服务使用上存在特殊偏好，而额外支持和咨询方式对他们决策的影响较小。本研究纳入 45 岁及以上成年人、残疾人和性少数群体，在研究实施过程中提供便利，并运用 DCE 方法，拓展了相关领域的研究。
2. 偏好差异的原因：英国中老年人群更倾向于面对面咨询，而非视频咨询，这与另一项英国研究结果一致，该研究表明性健康视频咨询的可接受性与年龄呈负相关。这可能是因为中老年人群对在线隐私存在担忧，对技术的信任度和熟悉度较低。同时，他们更愿意选择性健康诊所而非全科诊所来满足性健康需求，国际研究显示，与专科医生相比，全科医生在为这一群体提供性健康服务时，可能接受的培训、支持和知识较少。
3. 成本因素的影响：成本并非英国中老年人群获取性健康服务的最重要驱动因素，他们愿意付费接受私人服务，而非选择免费的英国国家医疗服务体系（NHS）服务。这是因为 NHS 性健康服务长期面临人员和资源短缺问题，导致服务能力有限、等待时间过长，目前仅有 7% 的英国医疗机构能达到 48 小时预约目标，无法满足政府期望和患者需求，促使中老年人群 “无奈” 选择付费的私人服务，这也凸显了 NHS 提升服务能力的必要性。
4. 服务利用差距及原因：研究发现，英国中老年人群在性健康服务利用方面存在显著差距，理想服务配置的预计接受率为 84%，但实际可能使用性健康服务的人群仅占 54.1%。这可能是因为许多老年人不认为自己是典型的服务使用者，或未意识到自身对性健康服务的需求，约 80% 的老年人在性生活方面未寻求专业帮助或建议。因此，不能忽视中老年人群的性健康服务需求。虽然部分中老年人群对高额的性健康服务费用存在顾虑，但仍有一些人对私人服务有较高需求，愿意付费。为满足他们的性健康需求，加强健康专业人员的培训、扩大服务规模，提供 “专业” 且 “包容” 的服务至关重要。
5. 研究的优势与局限性：本研究的优势在于采用定量研究方法，揭示了英国中老年人群的性健康服务偏好，为深入了解这一年龄段人群的需求提供了依据。然而，研究也存在一些局限性。首先，样本代表性不足，超过 90% 的参与者来自英格兰，81% 为白人，农村地区和英格兰以外地区的人群代表性不足。其次，研究依赖在线招募和问卷回复，可能排除了部分互联网素养有限的中老年人群，且参与者以 45 - 64 岁的中年人为主（占 85.5%），将研究结果外推至 65 岁及以上人群时需谨慎。鉴于研究主题的敏感性和部分人群对讨论性健康问题的抵触，未来研究可能需要采用临床现场招募等策略。此外，问卷无法确定每个受访者的具体来源渠道。再次，尽管研究中的属性是通过与目标人群的全面访谈选定的，但可能仍存在未涵盖的影响参与者偏好的属性。最后，本研究作为陈述偏好调查，不可避免地存在假设偏差，部分参与者可能因缺乏经验或知识，难以充分理解调查中的属性水平，导致声称的使用性健康服务意愿偏高，尽管研究通过试点测试缓解了这一问题，但仍存在外部效度方面的担忧，不过离散选择实验在外部效度方面已有一定的证据支持。

五、研究结论

英国中老年人群在选择性健康服务时，优先考虑提供面对面咨询、使用包容性信息传递的服务，且相较于成本，他们更倾向于选择在性健康诊所接受服务。根据这些偏好调整服务提供方式，有望显著提高英国中老年人群性健康服务的可及性和使用率。